LA MALA RELACION MEDICO-ENFERMO.
¿ QUIEN TIENE LA CULPA ?por Dr. León Pecasse
Durante toda la antigüedad, desde Hipócrates hasta mitad del siglo XIX, la medicina era un mercado abierto en el cual, religiosos, magos, milagreros, barberos y vendedores de hierbas practicaban la medicina sobre una base de experiencias empíricas propias y ajenas, libros de hierbas y una buena porción de magia y engaño,
No había control ninguno, y sus practicantes varian grandemente en cuanto a conocimientos, teorias y métodos. Generalmente cada casa particular tenía su botiquln y la sabiduría de la abuela era la que más éxito tenía. Al principio cada uno coleccionó sus hierbas en el campo pero más tarde se compraron en las tiendas, las "droguerías" , o tiendas de hierbas secadas ('droog' es la palabra holandesa para decir "seco"). Todavia he visto en la China mercados donde se compran en el mismo puesto hierbas medicinales, especies, jabón, pinturas, té y animales desecados como ciempiés o abejorros.
Los pacientes controlaban su propio tratamiento. Se veian como iguales a sus médicos, que eran profesionales como los carpinteros o los barberos, que combinaban el corte del pelo con las curas de heridas y el abrir de pústulas.
En el siglo XVIII aparecieron libros para los profanos acerca de la salud con consejos de qué hacer en caso de enfermedad. No llamaron a los médicos. Estos eran objeto de burlas (el 'malade imaginaire' de Moliere) y se sospechaba siempre el engaño.
Estos médicos trataron de diagnosticar la enfermedad por los síntomas, el tipo y lugar del dolor, la causa aparente, el fallo en la manera de vivir. Su analitica se limitaba a ver la orina (miradores de pis) e incluso probarla con la lengua. Por esto se habla de diabetes mellitus = dulce y diabetes insipidus = sin sabor, sus prácticas consistían en sangrias y enemas de limpieza. Como los ricos comían y fumaban demasiado (como ahora todo el mundo) tanto la sangria como el 'clysma' tenían excelentes resultados en ausencia de enfermedades verdaderas, pero la práctica de las sangrías y enemas en enfermedades infecciosas graves tenian un resultado nefasto. El resultado fue una mortalidad alta: la medicina no era capaz de combatir las enfermedades importantes y menos las epidemias que hasta la segunda mitad del siglo XIX diezmaban la población. La esperanza de vida era de 45 años, para la mujer menos que para el hombre. Y esta expectación no era diferente para los ricos (que llamaban a los médicos) y para los pobres que tomaban hierbas según la experiencia de la abuela y que no llamaban a los médicos.
Cuando en la segunda mitad del siglo XIX empezó la medicina científica inmediatamente se notaron las primeras y espectaculares victorias por la higiene, la desinfección, el control del agua del grifo, las vacunas y las conducciones para las aguas residuales.
Inmediatamente subió la importancia del médico pero, por otro lado, disminuyó el papel del paciente. Poco a poco su relato sobre su malestar se consideró menos importante, ya que las pruebas del laboratorio daban la clave. El paciente era un objeto de estudio.
La aparición de los hospitales como centros de curar a los enfermos contribuyó definitivamente a que el paciente se convirtiera en objeto de estudio, más aún cuando en los hospitales se impartían las enseñanzas de la medicina.
Durante la edad media hasta el siglo XIX el hospital era un lugar donde los monjes cuidaban a los enfermos pobres, a peregrinos (camino de Santiago) y viajeros. Recuerde que la palabra hospital, hostal, hotel y hospitium todo viene de la misma raiz latina: hospes (huésped). Les daban cobijo, comida y unas hierbas del jardin del monasterio, La mortalidad era altisima porque este hospital era un foco de contaminación. Los ricos se quedaban en casa, lógicamente, los avances en la medicina se notaron primero en los hospitales.
En Málaga en 1900, habia el Hospital Civil para los pobres, el hospital militar para los militares y el hospital Galvez para los ricos. El hospital Civil estaba en manos de las monjas de la Caridad que practicaban una limpieza exhaustiva. En el siglo XIX los nuevos hospitales eran parte de la universidad, de sociedades caritativas como los hospitales civiles, o propiedad de un médico conocido, Al mismo tiempo el Estado, viendo los éxitos de la nueva medicina y por el temor al intruismo, reguló la enseñanza de la medicina, primero en Francia luego en Inglaterra. De modo que los nuevos profesionales se encontraron muy por encima del paciente y el punto de vista del paciente no era tomado en cuenta. Conozco un neurólogo que dice: "todos los pacientes mienten".
En los hospitales modernos se enseña a los alumnos de medicina cómo examinar al paciente pero es dificil la ensenanza del trato humano, Las enfermeras generalmente son más humanas con el paciente, aunque tengo que decir por experiencia de paciente que ser lavado por una enfermera en si no me produce vergüenza, pero sí me produce rabia que mientras te lavan, hablen entre ellas de otras cosas como si fueras un televisor roto.
El médico generalmente no llama a la puerta y cuando el profesor viene con sus alumnos, te tratan como un caso ("el Crohn de la cama 22 es un caso muy interesante")
No hay cortinas cuando te lavan o examinan.
LOS LOGROS DE LA MEDICINA MODERNA
No obstante, nunca hay que perder de vista que la medicina científica ha cambiado radicalmente la sociedad, en esencial para las mujeres,
Hace un siglo y medio la mortalidad infantil y perinatal era tal que cada mujer necesitaba 8 embarazos para mantener la población estable, ahora: sólo dos, de modo que la mujer en vez de máquina de procreación, se ha liberado de esta carga y puede llevar una vida doble: profesional y de madre. Al mismo tiempo la pildora ha desconectado la sexualidad de la procreación dejando como primera finalidad de la pareja el mutuo amor.
Otro gran logro para la mujer es que su longevidad es mayor que la hombre. En España es 80 años, de modo que la vida postmenopáusica de la mujer dura casi tanto como su época fértil, y la mujer en todo este tiempo quiere ser útil, y no una mera esclava de su marido. La emancipación de la mujer fué posible gracias a la medicina científica.
Negar los logros de esta ciencia como lo hacen algunos alternativos, es simplemente absurdo.
EN LOS AÑOS 70 DE ESTE SIGLO EMPEZO EL CAMBIO
- Por un lado hay montones de pequeñas enfermedades, más bien molestias que pueden amargar la vida, y la profesión médica no sabe qué hacer, por ejemplo: el resfriado, los dolores articulares y musculares de las personas mayores, su falta de memoria, su cansancio, se les escapa la orina, tienen mareos, no duermen por la noche y sí durante el día, y estos pacientes poco a poco vuelven a la medicina de antes: las hierbas, el milagrero, los masajes.
Las hierbas para las personas mayores tienen la gran ventaja de su relativa inocuidad, al contrario de las medicinas oficiales que producen frecuentemente intoxicaciones en las personas mayores. Además, en las enfermedades triviales el efecto placebo es muy importante. (Leer el capltulo VIII de mi libro). La persona clave en la medicina altemativa es la dueña de la herboristería: ella habla un lenguaje entendible, está al mismo nivel que el paciente y, si es honrada y la mayoría lo es, te envía al médico si tu enfermedad parece más grave.
La persona de más confianza es el médico naturista.
- La democracia ha despertado la noción de la responsabilidad: la medicina tecnificada viene de arriba, hay que obedecerla y los resultados son obvios, pero hay todavia un montón de enfermedades incurables, como son las enfermedades autoinmunes : Crohn, Colitis Ulcerosa, Lupus, Diabetes juvenil, Esclerosis múltiple, Artritis reumatoide, etc., y los sufridores de estas enfermedades se dan cuenta que tienen una responsabilidad, no sólo sobre su propio cuerpo sino también sobre los demás.
Antes, la familia y la iglesia se preocupaban de los enfermos crónicos en su seno con el médico como un Dios encima de ellos. Ahora lo hace la sociedad a través de las asociaciones.
Estas asociaciones buscan ayuda donde sea, incluso en las medicinas altemativas, donde el paciente es el centro de la medicina, buscan también médicos muy enterados en el tema, buscan nuevas medicinas, buscan mejorar la estructura de los hospitales para mejorar la relación médico-enfermo. Estos grupos son independientes de los médicos, aunque estos últimos son indispensables para su buen funcionamiento.
Además, llaman la atención del público sobre las deficiencias del sistema, de la existencia en otros lugares de tratamientos nuevos, de discriminación por no pertenecer a un hospital especializado. ¿Han visto la pelicula: 'El aceite de la Vida'? , esto no fue un cuento sino la pura verdad. Dijo el Dr.Marcel Mesnil durante el congreso en Parls acerca de 'Partners in Health Care'; "¿Quién es el profesional? A veces el paciente sabe más sobre su enfermedad que su médico y muchos médicos se niegan a aceptarlo".
- Los médicos mismos empiezan a ver que la medicina muy tecnificada lleva a la deshumanización y a una disminución de la calidad de vida del paciente y tratan de buscar soluciones, además, ante las demandas de la sociedad por responsabilidades, los médicos empiezan a ver que el camino de la tecnificación lleva a situaciones imposibles.
Dice Natali Davis, de la Asociación Americana de cáncer de pecho:
'Nunca olvidaré como tenia que mirar, impotente, como mi admirable madre de 91 años estaba acostada en la fábrica de alta tecnología que es la UMI: tubos por todos sus orificios, por sus venas, por su tráquea, mientras los monitores indicaban el fin sin gloria de una vida gentil y generosa. Unos días antes mi madre escribió en un trozo de papel : "no quiero ser mantenida viva artificialmente", pero el médico de mi madre estaba fuera unos días y su sucesor no pudo tomar la responsabilidad, dijo,..'.
- La medicina es muy complicada, es una torre de Babel, miramos la EII que afecta al intestino, al riñón, a los ojos, a los genitales, al hígado, a las articulaciones, a la piel", y así no es de extrañar que un mismo paciente esté bajo tratamiento de 4-5 especialistas. La respuesta es el equipo, y lo están haciendo ya en varios hospitales españoles. Cuenta la jueza Sandra Day O'Connor miembro de la Corte Suprema de los EE.UU . cuando le detectaron cáncer de mama:
'No estaba preparada para las decisiones que tuve que tomar en breve tiempo ante especialistas de cáncer de mama, yo pensaba que cuando te diagnostican algo, que el médico te dice lo que hay que hacer y ya está.
¡Qué equivocada estaba! Te sumerges en todo un proceso industrial:
¿lumpectomla o mastectomia? ¿radiación y quimioterapia?
Te llevan de un especialista a otro, del cirujano al radiólogo, al anestesista, al cirujano plástico, psicólogo, etc., y todo esto aumenta el trauma, ¿ por qué no se sientan todos alrededor de la mesa contigo y te lo explican todo y puedes tomar decisiones con ellos?'.
En algunos hospitales empiezan a hacer esto: junto con el paciente los especialistas se sientan alrededor de una mesa, explican todo y toman una decisión con voz y voto del paciente. Incluso graban todo lo dicho para que esta persona pueda repetir lo dicho en casa porque en momentos de mucha ansiedad escapan detalles importantes. Parece que ante un mensaje ominoso el cerebro corta inconscientemente la comunicación y el paciente tiene que tener la posibilidad de recapitular todo otra vez, una vez tranquilo en casa.
EL PROBLEMA NUMERO 1 : FALTA DE TIEMPO
Un gran problema es la falta de tiempo y lo complicado que es la medicina para un profano. Los médicos especialistas tenemos que estudiar continuamente, cada paciente aporta una cantidad tremenda de datos y, además, la idea de que la informática iba a solucionar todo, desde el diagn@oacute;stico hasta el tratamiento, ha resultado falso: la ciencia médica no es una ciencia exacta, y lo máximo que puede hacer el ordenador es: almacenar los datos del paciente, evocarlos rápidamente, hacer un informe y aconsejar al médico en cuanto a la probabilidad de un diagnóstico y tratamiento. A pesar de que en la investigación, la estadística, los números, la gran cantidad de pacientes investigados, es de vital importancia, ante un paciente en particular, toda esta ciencia no es más que: 'por regla general esto, pero en tu caso,.,'.
Por tanto es importantlsimo evitar frecuentes cambios de especialista. El médico tiene que conocer personalmente al paciente, para una buena relación médico-enfermo es esencial que el médico conozca al paciente, y al revés. Otro problema es que la asistencia médica dispone cada vez de menos tiempo por varias razones : la burocracia, el papeleo, los informes, el ordenador, todos los datos de los que dispone el médico, y los informes y escritos que tiene que hacer le cuestan tiempo, un tiempo indispensable, pero que disminuye el tiempo que puede dedicar al contacto personal.
Todo el mundo tiene derecho al mejor tratamiento. En la práctica no es asi por falta de fondos, pero los pacientes sí piensan que ante una ulcerita que no cierra pide consulta al dermatólogo, ante un dolorcito en la pierna, un traumatólogo, ante un mareo, un neurólogo, ante un dolor en la rodilla una resonancia magnética (el síndrome Romario), y estos miles de pacientes con enfermedades leves atascan las urgencias y las consultas de los especialistas. Los médicos de cabecera necesitan que se les devuelva el derecho y el deber de tratar las enfermedades menos graves, y por tanto necesitan tener menos pacientes en su cupo. La educación sanitaria puede liberar al médico de cabecera de esta sobrecarga. Yo recuerdo que mi madre, ante un empacho, nos dio aceite de ricino, y esto limpia....
Nunca fuimos al médico por un resfriado. Cualquier madre lleva actualmente a sus niños al médico de cabecera por un simple resfriado, a veces exigiéndole antibióticos, y mejor (?), inyectados. Cuantos bebés están en las urgencias de los hospitales infantiles porque la madre carga demasiado el biberón. Pero la educación sanitaria cuesta tiempo, y de dónde saca el médico de cabecera el tiempo si sale de su consulta con la cabeza como un bombo.
Tiene que ser de tal modo que, ante cualquier achaque de una enfermedad, el paciente pueda ver a su médico de cabecera (no a un médico cualquiera en una urgencia) y, además, el mismo dia y si esta persona acude a la urgencia en los grandes hospitales, se le pide primero un pase de su médico de cabecera. Ahora es imposible, porque este médico no puede verte en el mismo dia, y asi conocemos todos las urgencias españolas: estás alli horas con tu dolor por la Colitis Ulcerosa y al lado tuyo hay personas que tienen un empacho, o una resaca, o una riña con el novio. Todas las equivocaciones de los médicos de urgencias que conocemos son por sobrecarga de trabajo y, a veces, porque tu especialista no quiere bajar de la planta y verte en urgencias, y un médico que ni te conoce a ti ni a tu enfermedad tiene que solucionar la papeleta. Todo: mala relación médico-enfermo.
Hay otra razón de una mala relación médico-enfermo que actualmente está en el centro de la atención: El paciente sabe ya que tiene derecho a la información y la exige pero, por otro lado, el paciente o su familia no tiene ni idea de medicina, o un conocimiento bajo o le falta la educación escolar. El médico, por su parte ha recibido una enseñanza cientifica usando la jerga médica, ininteligible por profanos (los abogados son por el estilo), no sabe cómo expresarse de manera entendible, y esto es lo más grave, en la facultad de medicina nunca le han enseñado cómo hablar con pacientes o sus familiares.
En la televisión son raros los médicos que no usan jerga médica. Se ha comprobado que un tercio de los pacientes que salen de la consulta externa no comprenden el tratamiento y cómo llevarlo a cabo. Por otro lado tienen miedo a preguntarlo otra vez. Preguntan más en su taller acerca de su coche que a su médico acerca de su propio cuerpo (y más si saben la cantidad de pacientes que están esperando fuera.
. Cuántas veces el paciente firma un consentimiento informado mientras no entiende nada de lo que firma?
En un papel que se dio a un familiar de un paciente en Urgencias se leia: IAM, HTA, QI-V <6H.
¿Sabéis lo que significa en cristiano? : "Infarto de corazón de la parte anterior con una evolución de menos de 6 horas, con hipertensión arterial".
La relación médico-enfermo, si está bien, lo es a pesar de las enseñanzas en la facultad. El médico no está educado para admitir los fallos y limitaciones en el tratamiento y la ciencia actual. En la facultad sólo le enseñan diagnóstico y tratamiento, no lo que hay que hacer y decir si fracasa. Yo soy miembro de una fundación para enfermos terminales, y sé que los cuidados paliativos es un tratamiento muy especial con mucha atención hacia la persona del paciente y su familia. En los hospitales se tira la toalla, se envia al paciente a casa con un pase a la clinica de dolor, porque el médico normal no sabe qué hacer si todo fracasa, no se lo han enseñado, ni lo que tiene que hacer si el enfermo de Crohn vuelve la enésima vez diciendo que le duele, que tiene diarreas, que no puede más. Una reacción humana es encerrarse, mantener distancia, y sobre todo no comprometerse. Una buena relación médico-enfermo consiste en todo lo contrario: tratar de explicar, proponer otro tratamiento, no enfadarse si el paciente no quiere (es su cuerpo) y darle el derecho a llamarle o buscarle si todo va mal otra vez.
Los médicos que son asi, lo hacen (y cada vez hay más), a pesar de la falta de ense¤anza al respecto en la facultad. La importancia de una buena relación médico-enfermo también tiene que ser una cuestión de los educadores y responsables de los hospitales. En Málaga hemos demostrado que la consulta monográfica, que es lo mejor para la relación médico-enfermo, es rentable porque ahorra encames.
A veces es imposible una buena relación médico-enfermo. Hay personas maleducadas, antes adoradores del estamento médico, que ahora ante los nuevos aires de los derechos del paciente exige al médico cosas imposibles, le acusan de tonterías porque no entienden nada y son un desastre en la consulta. En el Clinico en Málaga hemos tenido una chica encamada muchas veces por un Crohn muy agresivo. Cada vez conseguimos sacarla y se fue a casa en buen estado de salud, pero el padre nos acusó de malpraxis cada vez cuando tuvimos que encamarla, a pesar de todas nuestras explicaciones. Un mal dia al padre le tocó la loteria y dijo a su hija: 'ahora te voy a enviar al mejor médico para curarte porque esos de la Seguridad Social (nosotros) son unos ineptos'. La llevó al médico privado más caro de una ciudad grande y, desgraciadamente, murió.
Otro ejemplo de una mala relación médico enfermo por culpa del paciente, es el que nunca acepta nada de lo que el médico le explica. Siempre protestando, busca a su médico incluso en la planta pero no hace lo que éste le dice. No acude a las citas pero si a las urgencias, confia más en los 'médicos de pago' que en los médicos de la Seguridad Social y luego habla mal de estos últimos a pesar de su buena voluntad.
Unos ejemplos de mala relación médico-enfermo en el hospital y las consultas externas :
1 . Citar a todos los pacientes a la vez, de modo que tanto los pensionistas como las madres con niños pequeños o trabajadores tienen que esperar horas.
2. Un hospital donde se imparte a un paciente grave una medicina técnicamente muy correcta pero a la hora de dar el alta se envia al paciente al médico de cabecera, o al especialista de cupo, o se cita dentro de 4-5 meses.
3. Pedir exámenes complementarios agresivos sin necesidad, por ejemplo una colonoscopia sólo para ver la actividad de la Colitis Ulcerosa.
4. Informar al paciente del tratamiento a seguir de pie y de prisa.
5. No disponer en la planta de una habitación donde se pueda informar al paciente y/o sus familiares con toda tranquilidad de un tratamiento agresivo o de un diagnóstico infausto o de la muerte del paciente.
6. Meter al paciente en lista de espera 'dentro de un mes' sabiendo que va a tardar medio año.
7. Decir al paciente que se va a operar mañana y no decirle después que no puede ser.
8. Un administrativo da el informe de alta, no dando la posibilidad de preguntar al médico.
9. Dar a un paciente la hoja de un consentimiento informado rogándole que lo firme, sin explicaciones y con prisas.
10. No coordinar pruebas para pacientes de consulta externa que vienen de lejos, de modo que tienen que venir varias veces al hospital.
11 . En general: no tener tiempo para el paciente.
La mayor parte de las reclamaciones en un hospital es por mala relación médico-enfermo.
POSIBLES SOLUCIONES
1. Educación en la facultad de medicina hacia una buena relación médico-enfermo.
2. Tests psicológicos antes de entrar en la facultad de medicina para ver con qué intención quieren ser médicos.
3. Jornada completa en los hospitales, y no sólo de 8 a 15 h. (nadie es capaz de trabajar 7 horas seguidas en una tarea tan estresante como el trabajo médico).
4. Reforzamiento de la consulta externa, donde cada médico debe de ver a sus pacientes, y donde se puede hacer analiticas urgentes. La extracción de la sangre y la analitica en sí tardan diez minutos, pero en el camino se pierden horas y dias, hay medios muy rápidos como es el correo por presión aérea o una red de ordenadores en las consultas externas.
5. Reforzamiento del papel del médico de cabecera para que pueda ver a sus pacientes en el mismo dia.
6. Educación sanitaria en el sentido de ayudarse a si mismo en caso de dolencias leves.
7. Negación de atender a pacientes que acuden a las urgencias de los hospitales si no llevan un pase de su médico de cabecera, con excepción de casos realmente urgentes o graves.
8. Presencia en los consejos de dirección de los hospitales de representantes de los pacientes y de la población.
9. Ausencia de politicos en las direcciones de los hospitales.
10. Reconocimiento de los méritor de los médicos que dedican mucho tiempo a sus pacientes y multas a los médicos que escurren el bulto. Actualmente en los hospitales de la Seguridad Social, un médico que trabaja de 8-15 h. y se dedica con toda su alma a sus pacientes no recibe más sueldo ni alabanzas, ni posibilidades de ascenso que su compañero que trabaja de 10-14h. y a quien le importa un pepino el bien de sus pacientes.
11. La aceptación que la asociación de enfermos crónicos es un derecho de los pacientes y que esta asociación, lejos de perturbar la relación médico-paciente, la enriquece. Además, un paciente miembro de una asociación generalmente cumple mejor su tratamiento porque sabe el porqué, entiende mejor lo que le diga su especialista por sus conocimientos de su enfermedad, busca su ayuda a tiempo debido, no antes ni demasiado tarde porque conoce mejor las señales de su cuerpo, sabe obtener la ayuda social que el médico no puede dar y es una persona más equilibrada.
Hay que andar un largo camino antes de que el paciente crónico y su médico formen una pareja de amigos y colaboradores. Tiene que ser como actualmente la relación con el farmacéutico del barrio : una persona que te ayuda, que te aconseja, tu vecino, no tu jefe que manda. La voluntad está presente por ambas partes, falta el tiempo y la organización. La Asociación debe de ayudar en este proceso.
Dr.Leon Pecasse
CRONICA Nro.47 - Octubre 1999
