¿Cuál es el mejor tratamiento para las fistulas anales?
Hay dos tratamientos actuales muy buenos para cerrar las fístulas anales, aunque tengo que añadir que pueden reaparecer, abrirse otra vez o no cerrarse y por otro lado hay pacientes que dicen que han tenido fístulas que se han cerrado sin tratamiento.

Estos tratamientos son: la azatioprina (Imurel) y el anti-TNF (Remicade).

La fístula es una comunicación anormal entre una víscera y otro órgano o la piel. Las fístulas anales son boquetes en la piel alrededor del ano, a veces en el pompis, en el escroto, en la vagina o el hueso sacro. Por este boquete, que generalmente no mide más de unos milímetros, sale pus, a veces salen heces y otras veces sólo algo de suero y sangre. A veces este líquido está lleno de bacterias y huele mal, otras veces el líquido es aséptico y no huele, lo cual es buena señal. Cuando la fístula se cierra puede ser que el canal interno quede abierto y se forme un absceso lleno de pus, que duele, que te impide sentarte y que deja de doler cuando la fístula se abre otra vez y drena el líquido. Actualmente el medicamento más usado es la azatioprina (Imurel) o mercaptopurina, que es casi lo mismo, pero recuerda que tarda mucho en funcionar y que necesita al principio muchos controles de sangre.

El anti-TNF (Remicade) es más efectivo que el Imurel y más rápido, pero se usa actualente sólo para aquellos pacientes con fístulas muy rebeldes con mala calidad de vida.

Todavía no conocemos sus efectos secundarios a largo plazo, por lo cual el paciente tiene que firmar un consentimiento informado, es decir que dice aceptar un medicamento con posibles efectos secundarios a largo plazo que desconocemos.
+ Hay un tercer tratamiento que cura las fístulas y es quitar el recto, cerrar el ano y desembocar el intestino grueso en la piel: la colosto- mia. En mi libro en el capítulo sobre la cirugía el Dr. Márquez escribe sobre estos procedimientos y en el capítulo sobre estomas la Sra. Concha Rivas escribe como vivir con un estoma. En algunos casos no se quita el ano, sino que se hace la colostomia dejando el recto y el ano en descanso, esperando que se cierren las fístulas y que no vuelvan una vez restituido el paso por el recto y ano.

---

Estoy operado dos veces. ¿Cómo prevenir que me vuelva otra vez la enfermedad?
Generalmente se da 5-ASA (Claversal, Salazopirina, Lixacol) después de una resección por Crohn, pero si te han operado ya dos veces conviene actuar con más fuerza y la respuesta es otra vez: azatioprina (Imurel) o mercaptopurina.

---

Me han diagnosticado pólipos intestinales, pero el medico me dice que estos son inocuos y que no se quitan. ¿Hay pólipos peligrosos?
En especial en la Colitis Ulcerosa se forman cicatrices dentro del intestino en forma de pólipos, estos son los llamados seudopólipos o pólipos inflamatorios y no degeneran en cáncer. Los pólipos normales sí pueden degenerar en cáncer y por tanto se quitan generalmente durante la misma colonoscopia. Por tanto si el médico habla de pólipos en la Colitis Ulcerosa generalmente habla de los seudopólipos, y si no le has entendido bien, pregúntale otra vez.

Si hay muchos seudopólipos, esto quiere decir que ha habido mucha inflamación, pero si hay muchos pólipos normales puede ser que sea necesario quitar el colon, lo cual ocurre frecuentemente en la poliposis familiar, que no tiene nada que ver con la Colitis Ulcerosa.

---

Según las estadísticas, solo un lO% de los pacientes con la EII, tiene artritis, pero yo conozco en la Asociación mucha gente con dolor en las articulaciones. ¿Que pasa?
Hay que diferenciar las artralgias de la artritis. Artralgia es dolor en las articulaciones, de las piernas, brazos y espalda, sin que se vean signos de artritis. Esto significa que no se nota hinchazón y calor. La artritis propiamente dicha sólo se da en un 10-20% mientras que los dolores en las articulaciones "artralgias" se dan en la mayoría de los pacientes. ¿Porqué se presta tan poca atención a las artralgias ? . Porque no producen secuelas, no se destruyen las articulaciones y la movilidad, aunque dolorosa, se mantiene intacta.

Otra razón es que la mayoría de los médicos que atienden a los pacientes con EII son gastroenterólogos, y les interesa sobre todo el intestino. Lo ideal es un gastroenterólogo que también sea internista.

La tercera razón es que un médico presta más atención a los síntomas que se pueden ver y medir, como es el hinchazón de las articulaciones, la fiebre, el plastrón inflamatorio del vientre, y no a los síntomas subjetivos.

Una buena relación médico-paciente hace que el médico tome tan en serio los síntomas visibles como los subjetivos.

---

El trasplante de intestino,¿Ya tiene éxito ?
Exitus si, éxito no. (Exitus es una palabra bonita para describir la muerte). El trasplante se realiza experimentalmente cuando al paciente ya no le queda intestino y está condenado a la nutrición parenteral de por vida. No obstante en todos los casos de trasplante ha habido rechazo o ha muerto el paciente. La televisión, ese gran mentiroso, ha anunciado con bombo y platillo el trasplante con éxito del intestino en un niño pequeño. El trasplante mismo se puede realizar con éxito, pero el problema surge después cuando hay rechazo.

---

Un médico me da Losec, el otro me da Ulcometion.Este último cuesta 3 veces menos, ¿es lo mismo?
Es lo mismo, al menos espero que no nos engañen, pero este engaño también lo puede cometer una empresa grande. Hay que acostumbrarse a los nombres genéricos: en vez de Losec* decir: Omeprazol, en vez de Clamoxil* decir: amoxicilina. ¿Por qué ? Porque hay decenas de marcas que tienen el mismo contenido y cada día aparecen otras marcas con otros nombres pero con la misma composición:
16 marcas de paracetamol, 21 de amoxicilina, 20 de ciprofloxacina, 18 de Enalapril, 23 de omeprazol...

Hay que leer las letras pequeñas que están debajo del nombre comercial, esa es la composición. Demasiadas veces me dicen: doctor, estoy tomado unas cápsulas de color..., o: unos comprimidos pequeños blancos...

Como sois inteligentes tenéis que acostumbraros al nombre genérico, es decir al nombre de lo que hay dentro. Una excepción son aquellos medicamentos que sólo distribuye una casa comercial, como por ejemplo: el Flagyl que es metronidazol, y todo el mundo lo conoce como Flagyl, o Imurel que es azatioprina.

---

Tengo Proctosigmoiditis, ¿qué dieta tengo que seguir?
No hay una dieta fija, se evita solo lo que claramente molesta lo cual será poca cosa en el caso de la Colitis de la última parte del colon : proctitis, proctosigmoiditis o colitis izquierda. Durante los brotes se evitan los lácteos, los picantes y todo lo que es pesado según la experiencia del paciente, pero una vez superado el brote generalmente no hay dieta. En la pancolitis hay muchas más restricciones.

Una cosa es importante: tomar muchas fibras: frutas y verduras. Una clase peculiar de las fibras son las fibras solubles de una planta: Plantago Ovata (Plantaben, por ejemplo) Se ha comprobado en un estudio realizado por médicos del grupo del Dr.Gassull que el uso de Plantaben es tan efectivo como tomar 5-ASA para prevenir los brotes. Naturalmente es mejor la combinación de los dos.

---

Tengo Crohn en íleon y colon.¿ qué es mejor, 5-ASA, budesonida (Entocor) o prednisona (Dacortin) cuando tengo un brote ?
Hay un estudio reciente que demuestra que la prednisona es tan efectiva como la Budesonida durante los brotes de Crohn, incluso en algunos casos más efectiva. Si un paciente no ha usado muchos corticoides y en anteriores ocasiones ha podido dejar el tratamiento con corticoides en menos de dos meses, la prednisona es el mejor tratamiento, pero cuando ya se han usado muchos corticoides o cuando hay corticodependencia o problemas por los corticoides, la budesonida es mucho mejor, no por ser más efectiva sino por tener muchos menos efectos secundarios. El deflazacort (Dezacor o Zamene) es menos efectivo por ser más flojo.

Todos los corticoides son mejores que el 5-ASA solo, la combinación de 5-ASA con corticoides es lo mejor.

---

Si nuesfra enfermedad es debida a que nuestro sistema inmune no madura por falta de contacto con antígenos (exceso de higiene), ¿hay que vivir más en contacto con la naturaleza?
Hay un estudio en curso para ver la influencia de los parásitos intestinales (helmintos) en la EII. Resulta que en algunos casos se ha comprobado que una infección con parásitos intestinales mejoró la EII.

Esto explicaría porqué en los países desarrollados hay EII y en los países subdesarrollados apenas, y también explicaría porqué hay más pacientes en la capa media-alta de nuestra sociedad.

Como veis, esta es otra teoría para poder explicar porqué aparece el Crohn cuando el nivel económico de un pueblo sube. Hay montones de teorías y en la respuesta que todo el mundo está buscando, está la clave de nuestra enfermedad y, lógicamente, su cura.

---

¿Por qué mi enfermedad siempre empeora con la regla?
Es conocido que nuestro sistema hormonal (= sistema endocrino) afecta a nuestro sistema inmune, y que inmediatamente antes o durante la regla hay cambios importantes en las hormonas y en la inmunidad. Por otro lado, la EII afecta al sistema endocrino de modo que en muchas mujeres desaparece la regla cuando la enfermedad está activa, porque faltan ciertos alimentos nutritivos para la producción de las hormonas femeninas; es una protección de la naturaleza para que la mujer no se quede embarazada durante una enfermedad crónica como la EII.

Es cierto que muchas mujeres con EII se encuentran peor durante la menstruación y que, sobre todo el primer día, puede empezar un brote. Por otro lado se ha visto que hay mujeres con EII que siempre tienen más molestias intestinales antes y durante la regla, pero que esto no significa que entran en un brote y por tanto no hay que tratar ese malestar intestinal durante la regla con corticoides. A veces el médico habla de "mini-brotes". Los antiinflamatorios usados para combatir los dolores de la regla (Voltaren, Naprosyn, etcetera) también pueden empeorar los síntomas intestinales.

Si resulta que la regla no produce brotes graves sino sólo mini-brotes, el tratamiento puede ser subir los 5-ASA, y el uso de algunas hierbas para mejorar los síntomas intestinales (vea Crónica 47. el tratamiento del dolor). Que estos brotes estarían entre las orejas es mentira.

---

Tengo cada tarde un hinchazón de mi vientre muy molesto que desaparece por la noche, ¿qué hago ?
En mi libro, en el capítulo sobre las diarreas, he explicado que el cuerpo segrega 7-8 litros de jugo gástrico e intestinal al día que se reabsorbe luego casi por completo. Esto ocurre sobre todo después del almuerzo, la comida fuerte. Si una persona tiene EII, la reabsorción de este líquido va lento, incluso es incompleto (diarreas). Este líquido hace que te sientas como embarazada de cinco meses. Remedio: comer lentamente y además varias veces al día comidas leves.

Habéis notado que tomando exclusivamente dieta enteral sorbo a sorbo desaparece la hinchazón.

Puede ser que tengas una estenosis (estrechez) en el intestino delgado de modo que se estanque la comida con tantos litros de jugo gástrico e intestinal. Remedio : comer varias veces al día, evitar fibras y si hay muchas molestias: alimentación enteral. Si esto ocurriera muy a menudo, al quirófano. El paciente mismo decide cuando hay que operar.

Otra causa son los gases: sobre todo por el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado se forman gases que por la noche se reabsorben. En anteriores níumeros de CRONICA he hablado sobre este tema. Remedio : evitar bebidas gaseosas, evitar coles, legumbres y puerros, usar infusiones de hinojo y anis y probar medicamentos contra los gases, como son Flagyl. El ejercicio es bueno para soltar los gases, correr hace que te sientas como un avión reactor. (cuidado con las diarreas).

Hay personas, sobre todo mujeres, que tienen musculatura del vientre muy floja y por tanto cualquier aumento del volumen intestinal hace que el vientre abulte más. Remedio : gimnasia. Los recién operados o los que tienen la musculatura localmente más débil, sólo deben de practicar la gimnasia bajo vigilancia.

---

La alimentación enteral me produce diarreas y vómitos, ¿Qué puedo hacer ?
Puede ser que la tomas demasiado rápido.

Puede ser que el tipo de alimentación enteral no sea la adecuada para tí.

Puede ser que tu estómago e intestino están tan que no aceptan ningún alimento, ni siquiera la alimentación enteral elemental (ver en el libro el capítulo sobre la dieta).

O puede ser que no haya tales diarreas: la alimentación enteral no tiene residuos, entonces ¿cómo puedes tener heces ? Sólo se expulsa por el ano lo que queda de los jugos intestinales: un poco de líquido marrón. Estas no son diarreas. Recuerda que diarreas son heces líquidas en gran cantidad o muchas veces.

En cuanto a los vómitos, sobre todo en los niños todo lo que no gusta se vomita y, por tanto, hay que probar los tipos de enteral con un sabor agradable. La alimentación enteral polimérica tiene hoy en día sabores muy buenos. Actualmente hay incluso alimentación enteral elemental con un agradable sabor; el Elemental 028. Y repito: si el niño no es capaz de tragarse la enteral, la sonda nasogástrica es la medida más eficaz para la reanudación del crecimiento. Creo que los padres son más reacios para usar la SNG que el mismo niño. No es nada del otro mundo.

---

Tengo Colitis Ulcerosa izquierda. ¿Que es mejor, tomar 5-ASA por boca, por enema o por espuma ?
Un estudio reciente por el Dr.Hinojosa del grupo del Dr.Gassull ha demostrado que el tratamiento con 5-ASA por enemas o espuma (Claversal espuma o Quintasa enemas) es más efectivo que tomar 5-ASA (Claversal) por boca. El tratamiento es tan efectivo que en brotes leves no hacen falta corticoides, sólo enemas o espuma con 5-ASA.

Actualmente los enemas Quintasa tienen la cánula mucho más lisa que antes de modo que ya no molestan.

---

Tengo úlceras anales que me molestan mucho. Mi médico me aconsejó untarlas con miel dos veces al día y se han curado !
Un estudio reciente de la Universidad de Maastricht ha demostrado que la miel para úlceras tórpidas es la mejor pomada. Es un antiséptico por su alto contenido en azúcar y, además, contiene sustancias curativas todavía no determinadas. Me parece que no servirán para las fístulas porque éstas vienen de dentro, pero se puede probar para las úlceras de la piel y mucosas superficiales como son las úlceras del ano y vulva y quizás el pioderma.

---

Noticia de interés
Una noticia de interés para los que tienen Crohn en el intestino delgado más arriba del Ileon-Terminal :

Dentro de unos meses habrá en las farmacias la Quintasa, en sobres de 1 gramo. Para Crohn en Ileon-Terminal o Colon y para la Colitis Ulcerosa es igual como los 5-ASA existentes, pero la QUINTASA (PENTASA en otros paises de la Union Europea) es el único 5-ASA eficaz para el Crohn en duodeno, yeyuno e ileon proximal.

Dr.León Pecasse
Cronica Nro 48 - Diciembre 1999