LOS NUEVOS MEDICAMENTOS

por Dr.León Pecasse

Para comprender los nuevos medicamentos, hay que leer detenidamente los artículos sobre la Inmunidad en esta revista y en la revista núm.43, porque se basan en nuestros conocimientos sobre la Inmunidad.

Los medicamentos convencionales para la EII
Primero un breve repaso de los medicamentos que estamos usando. Si no hay diferencia entre el uso para Crohn y Colitis Ulcerosa, escribo la abreviación "EII".

5-ASA
Todavía sigue siendo la base del tratamiento. Además, se puede combinar con todos los demás tratamientos. Es un antiinflamatorio específico para la EII. Aunque es primo hermano de la aspirina, no es un AINE, entonces no daña al estómago ni al intestino, todo lo contrario.

No produce milagros, sino que disminuye la severidad de los brotes, y en la Colitis Ulcerosa disminuye la cantidad de brotes.

Las diferentes formas de 5-ASA difieren poco en cuanto a su acción:



La toxicidad del 5-ASA es muy baja y se puede usar durante muchos años, en la Colitis Ulcerosa toda la vida. Algunos tienen dolor de cabeza que disminuye bajando la dosis, otros tienen alergia, que puede ser por el componente salicilato (en este caso también son alérgicos a la aspirina), o por el 5-ASA o por la envoltura (Eudragit), o la sulfapiridina de la Salazopirina. En muy pocos casos hay afectación del hígado o páncreas, o afectación del oído a muy largo plazo.


FLAGYL (Metronidazol)
Se usa en infecciones por las bacterias intestinales, los abscesos internos y debajo de la piel, pero se usa cada vez más como medicamento coadyuvante en el tratamiento de la EIl, porque como hemos visto en el artículo sobre la Inmunidad II, las bacterias, sobre todo los bacteroides, se aprovechan de las úlceras y del aumento de la permeabilidad intestinal para invadir la pared intestinal y aumentar la inflamación. El Flagyl disminuye la cantidad de estas bacterias, y por tanto mejora la inflamación. Para los abscesos se usa mucho en combinación con ciprofloxacina (Baycip*, Tam*, Rigoran* y 20 más). La dosis para el Flagyl es 6 comprimidos al día, dos con cada comida ( 1500 mg/día), lo que la mayoría de los pacientes no soporta más allá de unas semanas, de modo que en la práctica la dosis es de 3 comprimidos al día (750 mg/día). La dosis de ciprofloxacina es de 500 mg 2 veces al día para casos severos, y 250 mg dos veces al día para casos leves.

Se puede usar el Flagyl, en dosis de un gramo y medio al día, durante unos días, para combatir parásitos intestinales o los gases. También los pacientes con EII pueden tener parásitos que empeoran la EII: entamebas, giardias, y tricomonas.


Otra aplicación del Flagyl en EII, es el tratamiento de la colitis pseudomembranosa, una colitis infecciosa por clostridium bacterias que se parece mucho a la colitis ulcerosa y es causada por el (ab)uso de otros antibióticos, como la ampicilina, la amoxicilina, la clindamicina, la lincomicina y algunas cefalosporinas. En la EII, tratada equivocadamente con estos antibióticos, puede ocurrir que esta infección empeore la EII.
Se trata con Flagyl y, por último, el Flagyl se usa para tratar las fístulas, en especial las fístulas anales.
El Flagyl es tóxico, produce en muchas personas dolor de estómago, náuseas, vómitos, falta de apetito, sabor metálico en la boca, y sobre todo a largo plazo, neuritis periférica; esto es: sensaciones extrañas en piernas y brazos con pérdida de fuerza. Esta neuritis se cura al retirar el Flagyl pero, a veces, dura mucho tiempo.


Los corticoides normales
Durante 40 años, junto con el 5-ASA en forma de Salazopirina, eran los únicos tratamientos eficaces para la EII, y siguen siendo eficaces para cortar los brotes agudos de la enfermedad, pero nada más. Leer el libro "Y ahora,¿qué hago?', págs. 48-57. Todavía hay personas que no lo comprenden bien, por eso voy a contestar algunas preguntas frecuentes:

"Odio los corticoides y no quiero usarlos"
Yo también los odio, pero a veces no hay más remedio. Te pueden salvar la vida.

"Mi médico me dice que necesito corticoides para prevenir brotes, porque cuando bajo la dosis , tengo otro brote".
No es otro brote, los corticoides suprimen la actividad del brote, pero si los bajas, pueden ocurrir dos cosas : el brote ha desaparecido (no corticodependiente), o el brote vuelve en seguida (corticodependiente). Seguir con corticoides no impide nuevos brotes, y cada vez necesitas más corticoidesdes.

"Soy corticodependiente porque necesito 10 mg de Prednisona para encontrarme bien".
Lo que pasa es que tus glándulas suprarrenales no funcionan y tú necesitas un suplemento de corticoides. 10 mg no es tratamiento ni produce efectos secundarios (leer el libro, pág.51), sólo suple lo que el cuerpo no fabrica por haber usado demasiado tiempo corticoides por boca. Esto no es lo que se llama corticodependencia.

Los corticoides no sirven :


Hay un estudio en el cual examinaron a gran cantidad de pacientes que recibieron corticoides durante un mes, y después de un año les sometieron a una revisión :

Por tanto, han buscado montones de soluciones para evitar los efectos secundarios graves de los corticoides a largo plazo, siendo los más importantes los que voy a tratar en seguida: Deflazacort, Budesonida, alimentación enteral, Imurel, Ciclosporina y Metotrexate.


Medicamentos de reciente introducción:
El DEFLAZACORT (DeZacort*, Zamene*) produce menos diabetes y osteoporosis. Actualmente se usa poco por la introducción de la Budesonida. Sólo se usa si hay peligro de corticode pendencia (después de un mes de corticoides normales), y la Budesonida no actúa, por ejemplo, en los síntomas extraintestinales o cuando haya afectación del yeyuno o duodeno.

¿Por qué no se usa en todos los casos de brotes agudos? Porque es muy caro y es menos fuerte cuan do se trata de un brote agudo.


BUDESONIDA (Entocord* cápsulas y Entocord* enemas). Casi no produce efectos secundarios. Las cápsulas sirven para EII en íleon terminal y en colon derecho, y los enemas en EII en colon izquierdo. En la pancolitis se pueden usar los dos.
No sirve en los problemas extraintestinales y, cuando hay EII en otro lugar del intestino.
La Budesonida no es más efectiva que los corticoides normales sino que reduce grandemente sus problemas, de modo que se puede usar mucho más tiempo sin problemas. No obstante, tampoco disminuye la probabilidad de próximos brotes, ni soluciona la corticodependencia, aunque ésta es mucho menos peligrosa que con los corticoides normales.
Las CAPSULAS se administran 3 por la mañana. Es posible que haya que seguir dando una pequeña cantidad de corticoides normales por lo que he descrito arriba: por la falta de función de las glándulas suprarrenales : 10 mg al día, y si esto va bien, pasar a 5 y 10 mg, días alternos, y luego a 10 mg, días altemos.
LOS ENEMAS: La EII izquierda se trata primero con enemas o espuma con 5-ASA, y si el brote es fuerte, se trata con Entocord* enemas, una por la noche, y mantenerlo dentro durante toda la noche. Después se pueden combinar.


ALIMENTACION ENTERAL: (Precitene, Pentadrink, Edanec, Ensure, Peptinutril, y muchos más, (leer el libro, pag.133-136). Desde hace tiempo, se usa como alimento para enfermos de Crohn muy desnutridos, pero se ha visto que se puede usar en vez de corticoides para cortar brotes no muy severos, e incluso en brotes severos, para poder disminuir más rápidamente los corticoides.

Las ventajas son obvias : mejor nutrición y menos efectos secundarios. La mejor nutrición resulta en un mejor estado general y recuperación más rápida, y la disminución de los corticoides tiene unas ventajas bastante obvias (pág.51 del libro) que hay que estar ciego para no verlas.

Hay pacientes que sienten náuseas y plenitud del estómago al tomar la enteral. No hay que olvidar que hay que tomarla durante todo el día, sorbo a sorbo, y nunca un vaso en un trago. Además, hay muchos tipos, y puede ser que un tipo produzca náuseas y otro no. Hay casos en que el paciente no es capaz de tragar la cantidad necesaria para su nutrición, o que su intestino es tan corto que sólo puede usar la enteral predigerida (la elemental). En este último caso, se puede usar la sonda nasogástrica noctuma o durante todo el día. El paciente se introduce él mismo la sonda. No es difícil. Se puede usar la sonda con guía o sin guía. En el último caso, se estira la sonda para que no haga bucles. Las sondas son actualmente muy finas y se introducen bebiendo agua sorbo a sorbo y untándolas antes con lubrificante analgésico.

El retraso del crecimiento de los niño(a)s, que tantos problemas produce para el niño y sus padres, se soluciona en gran parte por la sonda nasogástrica nocturna, y luego, durante el día la enteral normal. Por ejemplo, durante la noche 1.000 calorías de Peptinaut por sonda, y durante el día 1.000 calorías de Precitene, sorbo a sorbo. Durante las comidas de los demás, pueden tomar también alimentos normales. El resultado, en la mayoría de los casos, es sorprendente.


IMUREL(Azatioprina) y MERCAPTOPURINA Son prácticamente iguales, y por tanto hablo sólo del Imurel. Es la respuesta más eficaz a la corticodependencia. Funciona sólo a largo plazo y no a corto plazo.
Es el único medicamento capaz de evitar la mayoría de los brotes o de limitar la gravedad de los brotes futuros. Empieza a funcionar pasado un més, y muchas veces, después de 3-4 meses. No funciona en un 30% de los pacientes. Sólo se puede hablar de fracaso si se ha usado durante por lo menos medio año a dosis de 100-200 mg/día, dependiendo del peso corporal. El Imurel no sirve para cortar un brote agudo, pero sí es muy eficaz en la EII continuamente activa.

Un 10% tiene que dejar este tratamiento por efectos secundarios graves que, si ocurren, generalmente, aparecen durante el primer més y que son: pancreatitis, supresión de la médula ósea (que quiere decir disminución de la producción de los glóbulos blancos, plaquetas y de los hematíes), o por alergia. Por tanto, durante el primer més, son necesarios semanalmente: análisis de sangre. Del 90% restante, un 70% siente una mejoría duradera, y un 30% no. Incluso hay casos en los cuales la enfermedad parece desaparecer casi por completo.
El Imurel se usa también para las fístulas anales, con más éxito que el Flagyl.

Me preguntan muchas veces, cuánto tiempo hay que seguir con Imurel. La respuesta es: años. Cuántos, nadie sabe. Es tan frecuente que la enfermedad vuelva unos meses después de suspender el tratamiento que, actualmente, nadie se atreve a suspender el tratamiento con Imurel si funciona.

Entonces,¿el Imurel produce dependencia? No, porque no se produce un síndrome de abstinencia, ni empeora la enfermedad inmediatamente, sólo que se es otra vez vulnerable a los brotes de la enfermedad.

Si durante el tratamiento con Imurel se produce un brote, generalmente es leve y cede con pocos corticoides o solamente con descanso, o con alimentación enteral.

¿Y el embarazo? Esta pregunta todavía no se ha respondido suficientemente, pero cada vez parece más claro que no daña al feto.


El METOTREXATE se usa cuando el Imurel no funciona, o cuando hay efectos secundarios graves. Es más tóxico que el Imurel, sobre todo para el hígado y estómago. El porcentaje de pacientes que mejoran es más bajo que con Imurel. Está absolutamente contraindicado durante el embarazo. Ver el libro, pág.240.


La CICLOSPORINA se usa en los brotes de Colitis Ulcerosa graves, cuando los corticoides no funcionan y los médicos están pensando en operar. En un 60% se puede evitar la operación, pero luego hay que pasar al Imurel para evitar un nuevo brote. Si no se da Imurel después de la Ciclosporina, hay que operar dentro de un año a la mitad de los pacientes que se habían salvado gracias a la Ciclosporina. La Ciclosporina no es un tratamiento a largo plazo para la EII.

¿Cuánto tiempo hay que seguir con la Ciclosporina antes de decidir si operar o no? Algunos dicen 5 días, otros una semana, yo pienso que no se puede protocolizar este tratamiento. Si el paciente se siente muy mal, con megacolon tóxico, fiebre alta y riesgo de perforación, se espera poco tiempo antes de la decisión, pero si se trata de un brote fuerte, con muchas diarreas sanguinolentas pero sin grave repercusión del estado general y sin necesidad de transfusiones, se puede esperar más. Para mí, el estado general del paciente juega un papel importante, pero también si el paciente ya está mentalizado que no puede vivir así, y que incluso pide la operación porque está harto. Por otro lado, hay que esperar al máximo en decidir la operación si se trata de una persona muy joven, y asustadísima ante la idea de la operación.


El descanso y el cambio de vida
Poco se estima la gran importancia del descanso y del cambio de vida: Cuanta gente está usando corticoides en gran cantidad, fumando como carreteros, y trabajando hasta caer exhaustos, y luego exigen de los medicamentos la curación. Los médicos en general, no hablan del tema porque piensan que el paciente mismo es incapaz de seguir sus consejos. No obstante, hay que decir la verdad. Cuántos brotes se podrían tratar eficazmente, metiendo al paciente en cama con alimentación enteral, aumentando su 5-ASA, y ya está.

El problema del fumar lo tienen los de Colitis Ulcerosa: si dejan de fumar, la probabilidad de que les toque un brote grande.
De alguna manera, el tabaco protege a los pacientes con Colitis Ulcerosa, todo lo contrario de los pacientes con Crohn.


LOS MEDICAMENTOS EN INVESTIGACION - (Los nuevos medicamentos)
Los que frenan los mediadores de la inflamación (las eicosanoides)
Empezamos con medicinas que sirven para frenar la producción de las EICOSANOIDES, sobre todo los leucotrienos, los mediadores de la inflamación que producen los síntomas inflamatorios.

Interesantes son sobre todo, los aceites. El aceite de pescado disminuye la inflamación, pero hacen falta tantas cápsulas gordas, que resulta casi imposible.
Además, no produce milagros. Es más rico, más agradable y más barato comer sardinas al espetón en la playa, o salmón y truchas que se han convertido de un pescado carísimo, en un pescado accesible para todo el mundo. Se trata de pescado azul que, por desgracia, algunos pacientes de Crohn no soportan justamente por la cantidad de grasa que tiene (el aceite también es grasa).

Todos los pacientes con EII deben de usar aceite de oliva para la comida (y no es para fomentar Andalucía, y si no me creéis, leer el "Newsweek" del 30.11.1998).


EL ANTIBIOTICO FK 506, un macrólido
Dada la toxicidad del Flagyl, están buscando antibióticos que mantienen los bacteroides a raya, y no desestabilizan la flora bacteriana, y uno de ellos es el FK 506.





LOS ANTIOXIDANTES
Entre los productos de la inflamación que más dañan a la célula, hay que mencionar los radicales libres. Los antioxidantes aniquilan estos radicales libres. Los productos que mejor funcionan para barrer estos radicales son las vitaminas C y E. Cada paciente debe de tomar al día unos 500 mg (medio gramo) de vitamina C o mucha fruta. Esto, además, sirve para protegerse contra las infecciones virales. Recordar que todos somos, en myor o menor grado, inmunosuprimidos si tomamos corticoides, Imurel o Metotrexate.


LA HEPARINA
Existe una teoría que la EII sería causada por pequeños trombos en los pequeños vasos intestinales. Todos sabemos que los enfermos con EII tenemos más probabilidad de padecer trombosis, incluso conocemos compañeros de la Asociación que usan Sintrom para prevenir las trombosis. Extrañamente, las personas con problemas de coagulación, por ejemplo, los que tienen hemofilia, apenas tienen EII.

En España, estamos haciendo pruebas con pacientes con EII, tratándoles cada día con una inyección con una clase de heparina. Todavía no conocemos los resultados.


EL INTERFERON ALFA
Se han hecho varias investigaciones, hasta ahora con resultados pobres.


LOS ANTAGONISTAS de la Interleukina 2
Estos productos aniquilan una interleukina proinflamatoria, la II-2, y mejoran así la inflamación.


LOS ANTICUERPOS ANTILINFOCITOS T, tipo CD4
Los linfocitos T, en especial los del tipo CD4, son los que organizan el ataque contra el intestino propio, entonces es lógico pensar que disminuyendo la cantidad de linfocitos T, vamos a disminuir la inflamación. Efectivamente, la EII disminuye, pero el gran peligro es que nuestra inmunidad baja tanto que producimos un SIDA artificial, y como he explicado en el artículo sobre la Inmunidad II, el SIDA cura la EII...


LA TERAPIA ANTI-SENSE
Los linfocitos T son dirigidos al intestino por unas proteínas que se llaman ICAM. Que son como el código postal que les envía al intestino. En vez de buscar productos que actúan en contra de estas proteínas, han inventado un método para disminuir su producción, modificando el mensaje genético de la célula. Actualmente, se están haciendo pruebas en pacientes voluntarios en Amsterdam.


LA INTERLEUKINA 10 (IL-10)
Esta interleukina es antiinflamatoria, es decir, frena la inflamación. Se ha producido esta interleukina y ha sido inyectada en pacientes con brotes con Crohn.
De los 45 pacientes, un 80% mejoró, y un 50% entró en remisión, ha sido un éxito tan grande que van a seguir las pruebas. La desventaja, hasta ahora, es que hay que inyectar la IL-10 en el hospital durante semanas.


LOS ANTICUERPOS ANTI-TNF.(cA2, Infliximab, Avakine,Remicade)
Esta medicina es la que tanta expectación ha despertado entre los pacientes. Internet y la prensa han prometido demasiado, y trataré de reducir las expectativas hasta su proporción adecuada.

El TNF ("factor necrótico tumoral") es la citokina que más daño produce en la EII por ser muy activa. En los enfermos de Crohn hay mucho TNF, de modo que aniquilar el TNF sería tranquilizar la inflamación.

Los anticuerpos que inmovilizan al TNF se fabrican a base de linfocitos de ratones que están en contacto con el TNF humano (no se sacrifican millones de ratones, todo se hace en cultivos de células), pero estos anticuerpos a su vez, tienen una parte similar a la humana de modo que el cuerpo humano (normalmente) no produce anticuerpos contra estos anticuerpos.

RESULTADOS
Se han tratado en el curso de los últimos 4 años, a 500 pacientes con Crohn o Artritis Reumatoide. (No se han hecho todavía pruebas en Colitis Ulcerosa). Les han dado una inyección cada dos meses. Las inyecciones se ponen en hospitales especiales, bajo control médico y monitorización, para evitar reacciones peligrosas. Después de las inyecciones no han aparecido efectos secundarios.
La explicación de este último caso, no se sabe. Hay varios tipos de TNF y como he explicado, los anticuerpos son altamente específicos.


LA DISPONIBILIDAD EN ESPAÑA
En los EE.UU se ha admitido el uso del anti-TNF a partir de octubre 1998, para casos de Crohn que no mejoran con otros tratamientos, por ejemplo, corticodependientes que no pueden tomar Imurel y Metotrexate, o que no mejoran con inmunosupresores y que están siempre mal, o que tienen fístulas severas que no se cierran y que han vuelto después de la operación.

En Europa se espera el permiso de la Comisión para su uso para el año próximo, probablemente con la misma indicación. España es parte de Europa, y esperemos que el Ministerio de Sanidad no retrase mucho su permiso.

¿Por qué no se liberaliza su uso para todos los pacientes con Crohn?
Por tanto, los pacientes tendrán que firmar un "consentimiento informado", para que luego no puedan decir: "Usted no me ha dicho que pueden ocurrir cosas desagradables a largo plazo", y para que sepan que no es una pildorita que se compra en la farmacia de al lado.

El fabricante CENTOCOR ha dado a conocer la información del producto en Europa a través de la EFCCA, la Federación Europea de Asociaciones de Enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa, porque las Asociaciones conocen mejor qué médicos en sus países están más capacitados para llevar a cabo tanto las pruebas, como la administración del producto y qué pacientes son los más necesitados.

En España lo hará el grupo del Dr.Gassull, GETECCU. Nuestra asociación ACCU fue la primera en enterarse del producto y sus características, entonces por favor, no nos envíen más fax y E-mail acerca del anti-TNF. Estamos al tanto, más que nadie.


RESUMEN
Todos los tratamientos tienen sus desventajas (excepto la enteral), ninguno cura la enfermedad, todos disminuyen las defensas del cuerpo, incluido el anti-TNF (excepto el 5-ASA y la enteral).
El IL-10 y el anti-TNF son firmes candidatos para el tratamiento del Crohn severo en el futuro. No obstante, en el futuro cada paciente tendrá su tratamiento especial y personal. No habrá un tratamiento generalizado como hasta ahora, unos seguirán usando Prednisona durante los brotes, otros sólo enemas con 5-ASA, otros Budesonida, Imurel, Metotrexate, anti-TNF ó IL-10. Y cada vez habrá más pacientes que usen la nutrición enteral, junto con 5-ASA como único tratamiento de sus brotes de Crohn, y otros sólo los enemas o espuma con 5-ASA para su Colitis Ulcerosa; lo más inocuo y sano.


EL MEDICAMENTAZO
Al final, lo que el Ministerio ha decidido no es muy dañino para el bolsillo de los pacientes con EII, sólo unas combinaciones, como la Buscapina compositum, están fuera de cobertura y antidiarréicos como el Tanagel. Además, en Andalucía, si el médico piensa que un paciente necesita un medicamento que el Ministerio ha tachado, lo puede recetar en una receta de la Junta de Andalucía y ésta pagará el medicamento.


NUESTRA WEB
Muchas personas de todo el mundo (hasta ahora más de 8000), en especial de América Latina, visitan la Web de Carmelo y Kamermans. ­Felicidades!
La dirección es: http://www.vlc.servicom.es/accu
o también: ..



LIBRO: "Y ahora, ¿Qué hago? "
Algunos preguntan si el libro "Y ahora, ¿qué hago?" está en las librerías. Pues no. La mitad de la edición fue pagada por SKF y los han distribuido gratuitamente entre los médicos gastroenterólogos interesados en la EII. La otra mitad (3.000) de los libros, la pagamos nosotros y la vendemos a través de los grupos o directamente de la nacional en Madrid (ACCU España). Las ganancias no van a mi bolsillo sino al Fondo Social de ACCU. Si hace falta una reimpresión, probablemente el libro irá también a las librerías. Su ISBN es: 84-923928-1-9 Dr.León Pecasse

Cronica 44 - Diciembre 1998