LA INMUNIDAD - Parte II

La reacción inflamatoria

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En Cronica 43 he hablado de nuestra inmunidad, para qué sirve y en qué consiste.

En este número de la revista voy a hablar de lo que pasa cuando ocurre algo en nuestro cuerpo que dispara este sistema: una infección, un traumatismo, una quemadura o una agresión autoinmune como en la Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa.(abreviado EII).

Cuando entra en función nuestro sistema inmune, se produce una: INFLAMACION, esto quiere decir que el tejido se hincha, se pone rojo, duele y está caliente.

Si la inflamación se extiende a gran parte de nuestro cuerpo, se presentan los síntomas siguientes: fiebre, malestar general, debilidad y dolor generalizado.

Como ya he dicho, la inflamación es una respuesta del cuerpo a una agresión. La mayoría de las agresiones son resueltas por el propio cuerpo: no somos conscientes de montones de infecciones pequeñas, pero una vez superada la infección (un día un poco de malestar con febrícula) en poco tiempo estarán presentes en nuestra sangre los anticuerpos contra estas infecciones. Los antibióticos sirven para ayudar al cuerpo cuando se trata de infecciones graves por bacterias.

Lo mismo ocurre cuando se rompe una pierna: dolor, hinchazón, y calor indican que dentro de la pierna rota el mismo cuerpo trata de repararla. Lo que hacemos los médicos no es nada más que ayudar al propio cuerpo.

¿Y qué pasa si el cuerpo no colabora, es decir, si no hay inflamación después de una agresión por microorganismos o después de un traumatismo? Pues, uno se muere a pesar de todos los antibióticos o de la mejor cirugía. El ejemplo más llamativo de la pérdida de la respuesta inmunitaria es el SIDA: el cuerpo no reacciona por falta de linfocitos T (Crónica 43, pág. 12). Hay que aislar a estos pacientes, tratarles con montones de antibióticos y a pesar de esto se mueren por infecciones por las cuales personas con la inmunidad intacta no se mueren: la tuberculosis, el citomegalovirus, pneumocistis, toxoplasmosis, candidiasis, varicela y muchos más. Los medicamentos actuales anti-SIDA consisten en combatir el virus para que los linfocitos T puedan sobrevivir y guiar la lucha contra las infecciones.


¿QUE PASA EN LA EII ?
Para que haya EII es necesario tener la predisposición genética. No es un gen, sino una configuración de genes normales. Quizás unas 200.000 personas en España, es decir 5 por cada 1.000 habitantes, tienen esta predisposición, y a pesar de esto hay sólo entre 50.000 y 70.000 personas afectadas, y según las investigaciones del Dr.Víctor Ochoa y otros investigadores, la enfermedad en España era muy rara hace 20 años, y por otro lado, la predisposición genética ha sido siempre la misma porque no son mutaciones, sino genes normales. Esto implica que ha habido un segundo factor, probablemente en la primera Juventud o durante el embarazo, probablemente una infección, que ha programado mal nuestros linfocitos T de modo que atacan al propio cuerpo en vez de limitarse a atacar a intrusos.

Algunos dicen que es la paratuberculosis, otros dicen que es el sarampión, otros echan la culpa a otros gérmenes o a tóxicos. Es cierto que ya no se encuentra el microorganismo que ha producido la mala programación, tratamientos con medicinas contra la paratuberculosis no han tenido más efecto que un placebo (ver más adelante). La alarma en Inglaterra hace unos meses por la supuesta presencia de la bacteria de la paratuberculosis (una enfermedad de las vacas) en la leche pasteurizada, fue desmesurada: un médico recordó lo que leyó hace 10 años acerca de la posibilidad de que la paratuberculosis fuera la causa de la EII e inmediatamente sonó la voz de alarma:

"Encontrada la causa del Crohn en la leche mal pasteurizada!".

A la prensa le encanta el sensacionalismo, pero hay que ir con pies de plomo antes de publicar estas cosas.

¿Una enfermedad de países desarrollados?
Una cosa es cierta: en cuanto sube el nivel económico de un país o de un grupo de la población, aparece la EII, en especial el Crohn. En países donde el nivel económico es alto desde hace mucho tiempo, como Canadá o Suecia, la enfermedad ya no crece más y casi se alcanza el nivel de 5 pacientes por 1000 habitantes. En Japón, donde el nivel económico ha subido desde hace pocos años, hay ahora decenas dc miles de casos, las personas de raza negra en los EEUU, antes libres de la EII, ahora demuestran cada vez más EII, porque cada vez tienen un mejor nivel económico medio-alto.


¿Por qué no hay en Africa y Asia, excepto en Africa del Sur, Rodesia, entre la raza blanca, y en Japón?

¿Muchas infecciones?
La mitad de los niños en los países tercermundistas se muere por infecciones, y los que sobreviven tienen un sistema inmune a prueba de bomba y no tienen EII, mientras aquí en Europa los niños son protegidos desde su nacimiento de toda clase de infecciones, de modo que sobreviven casi todos. Por tanto se llama la EII la enfermedad de los cuartos de baño: en cuanto más higiene, más EII.

¿No se detecta?
En parte es así, pero los médicos especializados en los EE.UU. y en Europa que buscan la EII en Africa no la encuentran, y los médicos de la España de hace 30 años y en la Cuba de hoy conocen bien la EII porque los libros de los EE.UU están llenos de esta enfermedad, pero apenas la encontraron en la España de post-guerra, y en la Cuba de hoy.

¿No tienen contaminación?
Viajé a China, un país con muy poca EII y la contaminación allí es tremenda, como en los demás países comunistas o ex-comunistas.

¿Usan muchas fibras?
Es cierto que en aquellos países se usan muchas más fibras que nosotros, pero por otro lado durante los brotes, damos una dieta sin fibras y la alimentación enteral que tiene tanto éxito, en especial para los Crohn, no tiene fibras. Es posible que haya una diferencia entre Crohn y Colitis Ulcerosa en cuanto a las fibras, en la Colitis Ulcerosa quieta (en remisión) es mejor usar fibras, pero no está demostrado que la falta de fibras en la dieta occidental sea la causa de la enfermedad, incluso parece que las fibras del Plantago Ovata (Plantabén* y otros) mejoran la Colitis Ulcerosa.

¿Usan poco azúcar?
Es cierto que un exceso de azúcar produce fermentación en el intestino, pero no se ha demostrado que los pacientes con EIl usaran más azúcar que otros antes de caer enfermos, de modo que esta teoría se ha abandonado.

¿Lactancia prolongada?
Hay ciertos indicios que una lactancia materna prolongada disminuye la posibilidad de tener EII, pero la diferencia no es llamativa.

¿No usan insecticidas, herbicidas, conservantes, colorantes y los miles de productos químicos que ingerimos o inhalamos en los países desarrollados cada día, querramos o no?
Esto podría ser una causa, pero son tantos los productos químicos en nuestro ambiente (y no sólo los productos "E") que es casi imposible estudiar su impacto sobre la población de riesgo, entre otros porque no sabemos quién tiene la predisposición genética y quién no. El patrón genético que predispone para padecer EII no está claro todavía y, además, no es un patrón fijo.

De modo que no sabemos porqué la enfermedad se da mucho más en los países desarrollados.
Sea cual fuera esta segunda causa, la enfermedad está en el cuerpo desde muy joven, pero la persona afectada no siente ningún problema hasta que un mal día empieza un brote.

¿Por qué se producen los brotes de lo EII?
Por muchos factores que llamamos factores agravantes o desencadenantes, no son la causa de la enfermedad y es de todos conocido, que cada uno de estos factores a veces produce un brote y otras veces no, y a veces no hay ningún factor desencadenante, el brote viene porque sí.

En mi libro "Y ahora, ¿qué hago?" he explicado extensamente estos factores, pero no hay que olvidar que nosotros siempre estamos buscando causas de nuestra enfermedad, también cuando no hay, en especial la búsqueda de factores psíquicos como posibles factores agravantes se lleva a cabo hasta límites ridículos (yo también he tenido un tortazo de mi padre cuando estuve insoportable).

Estos factores son:

1. Stress, sobrecarga de trabajo y falta de sueño. No es la cantidad de trabajo lo que afecta, sino la actitud de la persona ante el trabajo que le imponen o que se impone a sí misma. Es la ansiedad de no poder cumplir, porque las horas vuelan, el trabajo aumenta y como consecuencia llegan los agobios y las depresiones.
2. Situaciones de ansiedad derivadas por la muerte de un familiar, por problemas matrimoniales, por problemas con compañeros o jefes en el trabajo, por épocas de exámenes, por una depresión debido a la soledad o a los problemas inherentes a la enfermedad.
3. Comida irritante en especial por picantes y grasas.
4. Cambios de tiempo y de estación:
   Hay pacientes a los que les molesta cualquier cambio de tiempo, especialmente cuando vienen borrascas, y se sienten mejor cuando el tiempo es estable. En la Costa del Sol hay muchos pacientes con EII de otras partes de Europa y del norte de España, porque aquí se sienten mejor al ser el clima estable, y cuando en la Costa del Sol hay un invierno malo, lo que a veces ocurre, se encuentran mal incluso aquí. Otros se sienten mal en verano por el calor. Otros se sienten mal en invierno por el frío. Otros, especialmente los que tienen Colitis Ulcerosa, empeoran en primavera o en otoño. Pero también hay pacientes que no sienten ninguna influencia por el tiempo meteorológico.
5. La menstruación. Algo muy frecuente ante lo que, por desgracia, no se puede hacer nada para remediarlo.
6. Toxiinfecciones intestinales. Los pacientes con EII deben de evitar, especialmente en verano, todas las infecciones e intoxicaciones debidas a la mayonesa casera, las verduras frescas mal lavadas, los congelados sin garantías, las conservas caducadas o bajo presión, el agua del grifo en lugares con poca higiene, etcétera.
7. No dejar de fumar en la Colitis Ulcerosa, porque el fumar es beneficioso para la Colitis Ulcerosa, no obstante como fumar es malo para el resto del cuerpo no aconsejamos empezar a fumar a los que no fuman, pero a los que sí fuman les aconsejamos que no lo dejen, sólo que fumen menos.
   Quizás en el futuro el tratamiento con parches de nicotina podrá sustituir al tabaco, pero todavía no está muy claro si tiene el mismo efecto beneficioso que el tabaco.
8. El fumar en el Crohn empeora la enfermedad. Estoy harto de ver a chicas y chicos delgados y pálidos, tomando dieta enteral y tomando toda clase de medicinas, que no están bien nunca y que fuman como carreteros. Fumar es una droga mala para los pacientes de Crohn y también para los demás. En la Colitis Indeterminada no sabemos qué pasa con el uso del tabaco.
9. Operaciones y otras enfermedades intercurrentes. Es conocido el efecto de la operación del apéndice por una supuesta apendicitis, cuando el paciente empeora después de la operación y de haberle detectado la enfermedad de Crohn. Esto se debe a que otras enfermedades o las operaciones alteran nuestro organismo y como consecuencia alteran a la enfermedad.
10. El uso de Antibióticos orales (por boca) que desestabilizan la flora bacteriana intestinal, en especial : la amoxicilina, sobre todo con ácido clavulánico (Augmentine*). Lo mejor es usar antibióticos por vía intramuscular. Aunque hay unos antibióticos que no producen empeoramiento de la EII como el metronidazol (Flagyl*) y la ciprofloxacina (Baycip* y muchos más), y otros que molestan muy poco como la cefalexina (Kefloridina*), el ácido pipemídico (Galusan*), la norfloxacina, (Noroxin*). Sin embargo, al igual que los demás factores desencadenantes y agravantes hay personas que sienten muchas molestias con el uso de los antibióticos y otras no, aunque también influye el estadio en el que se encuentre la enfermedad. OJO! I'No hay que automedicarse nunca con antibióticos se tenga una EII o no!
11. El uso de antiinflamatorios no esteroideos como son : Brufen* , Feldene* , Inacid* , Voltaren* , Naprosyn* y muchos más, que se usan para los dolores de las articulaciones y de la espalda. Este tipo de inflamatorios son una causa muy frecuente de las exacerbaciones de la enfermedad. Generalmente no pasa nada si se usan uno o dos días, pero más tiempo agrava el riesgo.
12. Los factores que a continuación nombraré no tienen ningún efecto en la mayoría de los enfermos, pero hay personas a las que sí les perjudican. Estos factores desencadenantes son: el coito, la píldora anticonceptiva, las alergias alimenticias y la intolerancia a los productos lácteos por falta de lactasa, lo que se llama intolerancia a la lactosa.

PERO, REPITO. MUCHAS VECES EL BROTE VIENE PORQUE SI, SIN FACTOR DESENCADENANTE CLARO.


¿QUE PASA SI EMPIEZA UN BROTE?
Los linfocitos T son dirigidos hacia el intestino por unas proteínas llamadas ICAM, en la pared intestinal empiezan a estimular a las demás células de inflamación: los monocitos, los granulocitos, los macrófagos y los demás linfocitos T. Además estimulan a los linfocitos B para que produzcan anticuerpos (inmunoglobulinas).

Todos los glóbulos blancos producen citokinas, que son mensajeros que llaman a otras células para aumentar la inflamación. Una citokina muy activa es la interleukina 1 y 2,pero la más activa es el factor necrótico tumoral: donde está este factor, follón seguro.

Las células también segregan, pero en menor grado, citokinas (mensajeros) antiinflamatorias cuyo fin es el frenar la inflamación cuando ésta sea demasiado violenta.

Otros productos que son segregados y aumentan la inflamación son los leukotrienos que son lípidos (eicosanoides) cuya función es aumentar el flujo sanguíneo en la pared intestinal, la producción de moco, la contracción de la musculatura intestinal, y otros síntomas de la inflamación.

El sistema del complemento se compone de una veintena de proteínas cuya función es la limpieza de todo detritus y la disolución de células dañadas.

De todo esto se deriva que la pared del intestino se llena de sangre y de glóbulos blancos (leucocitos) con sus ayudantes: los anticuerpos, los leucotrienos, el complemento y las citokinas; todos dispuestos para luchar y en esta lucha sin sentido, las células de la pared intestinal sufren y se mueren, es como los escaparates de las tiendas en las calles donde hay una manifestación que descarría.

Una cosa es muy importante: la permeabilidad intestinal aumenta de modo que las bacterias normales y otros antígenos que en un intestino normal no entran en la pared, frenados por el moco y por los anticuerpos IgA, en los pacientes con EII sí entran y producen una infección dentro de la pared con la correspondiente lucha y formación de anticuerpos contra estas bacterias.

Ocurre una cosa extraña: hay familiares de pacientes con EII que sin tener EII también tienen una permeabilidad intestinal aumentada. Algunos investigadores piensan que esta permeabilidad no es el resultado de la inflamación sino su causa, y determinan la permeabilidad intestinal de los pacientes frecuentemente para ver cuando entran en un brote.
Hay una diferencia entre la Colitis Ulcerosa y el Crohn: en la Colitis Ulcerosa mueren muchas células epiteliales (de la pared), los pequefios vasos se rompen y el paciente sangra mucho, mientras que en el Crohn, se rompen las células en profundidad produciendo úlceras profundas, de modo que las bacterias penetran en toda la pared e incluso más allá, produciéndose fístulas y abscesos, que son cúmulos de bacterias y glóbulos blancos, como los cadáveres en un campo de batalla de ambos bandos. El cuerpo mismo limita la penetración de las bacterias formando un tabique: la pared del absceso. Si la invasión de las bacterias es masiva por una rotura de la pared, al cuerpo no le da tiempo para limitar la penetración y las bacterias se multiplican libremente en la cavidad abdominal produciéndose la peritonitis, una complicación muy grave que requiere cirugía de urgencia con una limpieza de toda la cavidad peritoneal. En la Colitis Ulcerosa puede ocurrir la rotura masiva de la pared del colon, no por una fístula, sino porque la inflamación ha debilitado mucho la pared y ésta se rompe. La peritonitis resultante necesita igualmente cirugía urgente, quitando todo el colon y haciéndose una ileostomía. Menos mal que actualmente, gracias al tratamiento moderno, la peritonitis es excepcional.

No sólo esta lucha fatricida se limita al intestino: también las articulaciones, la piel, los ojos, el hígado, incluso, en algunos casos, los pulmones participan en el proceso.

No HAY EII:

• Si no hay predisposición genética.
• Si no hay bacterias intestinales. Cuando a un cobaya se le cuida en un ambiente absolutamente estéril, sin bacterias, incluso sin las bacterias intestinales normales, no se puede producir EII en estos animales.
  En cuanto salen de su aislamiento y entran en contacto con otros, de modo que entran en contacto con las bacterias normales que nos rodean y que están dentro de nuestro intestino, estos animales sí pueden padecer EII.
• Si hay pocos linfocitos T. Esto pasa en las personas con SIDA. El virus HIV les destruye los linfocitos T y por tanto no pueden tener EII; unos pacientes con EII en los EE.UU. cogieron el SIDA y el Crohn desapareció (y se murieron del SIDA, no, gra- cias).
• Si hay abundantes citokinas antiinflamatorias, entonces se tranquiliza el sistema inmune y la inflamación desaparece. Estas citokinas son: Interleukina 4, Interleukina 13 y sobre todo interleukina 10 (abreviado IL-10).
• Si hay pocas citokinas proinflamatorias, por ejemplo frenando su producción. Estas citokinas son : Interleukina 1, 2, 6 y 8 y sobre todo el factor necrótico tumoral (abreviado TNF).


Las nuevas medicinas en investigación se basan en estos 5 factores: cambios genéticos , antibióticos , anti-linfocitos T, citokinas antiinflamatorias y anti-cito-kinas proinflamatorias.

¿Por qué remite el brote a veces solo, sín medicinas?
Como hemos visto, el cuerpo es muchas veces capaz de encontrar otra vez su propio equilibrio, vencer a los intrusos, soldar los huesos rotos, eliminar las células dañadas, reparar las heridas y tranquilizar las enfermedades autoinmunes, pero esta capacidad está limitada. Así ocurre a veces que, una persona con la enfermedad de Crohn o Colitis Ulcerosa sale de su brote y se encuentra otra vez bien, sin usar ninguna medicina. Todos sabemos que antes del diagnóstico de nuestra EII, tuvimos brotes que se solucionaron solos o con un tratamiento equívoco. No obstante, antes del invento de la Prednisona y de la cirugía moderna, en los años 50, la mortalidad por la EII era del 30%, es decir, es peligroso no tratarte cuando tienes un brote.

Hay muchas teorías para explicar este hecho :

• Algunos dicen que la enfermedad es causada por alergias y que te has curado evitando ciertos alimentos. Es un hecho que la alergia es muy frecuente, entre la población en su totalidad, y que el hecho de que una persona con EII también tenga una alergia a cualquier cosa, es demasiado frecuente. Si esta alergia es alimenticia, es lógico que la EII empeore si comes el alimento que te produce alergia, incluso en algunos casos los síntomas de la alergia a algún alimento se parece mucho a los síntomas de la EII. No obstante, está más que demostrado que la EII no es causada por alergia alimenticia.
• Otros dicen que la leche de vaca es la causa de la EII y evitando la leche uno se curaría. En el libro "¿Y ahora,qué hago?" he explicado que a veces la leche puede ser la causa de empeoramiento de la EII (capítulo 5), algunas veces porque no se absorba la grasa de la leche (la crema), otras veces por falta de la enzima lactasa, de modo que la lactosa de la leche no se absorbe y produce diarreas, y raras veces por alergia a las proteínas de la leche de vaca. No obstante, sobre todo durante la remisión, la mayoría de los pacientes soportan muy bien la leche, sobre todo la leche descremada. La leche no es la causa de la enfermedad, a pesar de que a veces su supresión mejora expectacularmente.
• Otros dicen haberse curado por hierbas o tratamientos alternativos o por un tratamiento psicológico (el libro, capítulo 8). Aquí topamos con el famoso EFECTO PLACEBO.


¿QUE ES EL EFECTO PLACEBO?
Como ya he dicho, el cuerpo mismo tiene fuerzas para salir del brote, muchas veces insuficientes, otras veces suficientes para reparar el equilibrio. Ayudan las medicinas, la dieta, el descanso, pero también la mente.

Es falso que la mente sola sea capaz de curar la EII y los "médicos" de la nueva era (New Age) son estafadores. El famoso libro de Dethlefsen y Dahlke es mentira, y está lleno de datos médicos falsos que cualquier estudiante de medicina puede desenmascarar. No obstante, mucha gente compra este libro y creen en él hasta que ven que la mente sola no puede con la EII y tienen un desengaño más. La fuerza de la mente existe, pero es sólo una ayuda. En todas las enfermedades, un pensamiento positivo y optimista ayuda a superar la enfermedad junto con las medicinas.

El tratamiento alternativo ayuda mucho para obtener una actitud más optimista: el curandero o naturista es muy positivo y promete curación, sus hierbas vienen de lejos y son caras, él mismo dice haber estudiado en Alemania o en China, habla contigo mucho tiempo y te da montones de consejos, habla de la "fuerza vital" y esto te da una "chispa", te sientes mucho mejor después de la visita, y si te da unas hierbas que mejoran tus síntomas, ya te sientes medio curado. Ver en el libro el capítulo VIII.

Cuando se hacen pruebas con un medicamento nuevo de manera científica, se dividen los candidatos en dos grupos: los que reciben una cápsula o píldora con el nuevo medicamento, y los que reciben una cápsula o píldora con exactamente la misma forma que la nueva medicina, pero no la contiene. Esta cápsula o píldora que no contiene el medicamento nuevo, se llama "placebo". El mero hecho de estar incluido en la prueba de una nueva medicina, da tanta fuerza mental que mejoran entre un 20 y 40% de los candidatos que sólo reciben el placebo...

Naturalmente, entre ellos hay los que de todas las maneras iban a salir de su brote, sin medicinas ni efecto placebo.

La consecuencia es muy grande: si usamos una nueva medicina y, entre un 20 y 40% de los pacientes que reciben la nueva medicina mejora, ésta no sirve para nada. Esto se llama: "resultado igual a placebo".

Queda otra duda: ¿por que algunos pacientes salen de su brote sin ayuda, ni siquiera mental? ¿Por qué un paciente que toma medicinas durante tiempo sin éxito, de pronto mejora con las mismas medicinas?

Probablemente en este paciente las citokinas antiinflamatorias, que al principio del brote se producían en poca cantidad, de pronto aumentan mucho y el equilibrio entre citokinas proinflamatorias y antiinflamatorias se restablece. Incluso es posible que "la fuerza de la mente" se traduzca en el cuerpo en una mayor producción de citokinas antiinflamatorias.


RESUMIENDO
En la recuperación de un brote juegan un papel : las medicinas, el descanso, la dieta y el cuerpo mismo que, ayudado por la mente o no, trata de restablecer el equilibrio perdido y de apaciguar la lucha fratricida que es un brote de una enfermedad autoinmune : un ataque de la inmunidad al propio cuerpo.


Dr.Leon Pecasse

Cronica 44 - Diciembre 1998