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LA SEDACION DURANTE LA COLONOSCOPIA

 En una reunión dijo el famoso Dr.Armengol de Barcelona, refiriéndose a la colonoscopia:

"El paciente tiene derecho a no sufrir innecesariamente."

Igualmente en la Declaración de los Derechos del paciente formulada en Lisboa en 1981 y en Bali en 1995 por la Asociación médica Mundial se lee en el párrafo 10b :

"El paciente tiene derecho al alivio de su dolor utilizando todos los conocimientos médicos que existen actualmente".

A pesar de esto en España todavía se siguen practicando colonoscopias sin sedación por las siguientes razones:

En los demás paises de la Union Europea y en Estados Unidos la sedación es regla.

A veces el especialista no se da cuenta como duele la colonoscopia cuando el colon está inflamado. El dolor propio es insoportable, el dolor ajeno es "exagerado".
Comentarios como: "esto no duele tanto que quejica eres" son frecuentes. Algunos endoscopistas piensan que la causa del dolor es solo la ansiedad e inyectan 10 mg de Valium que tiene una vida media de más de 24 horas, impidiendo la conducción de vehículos durante éste tiempo , poduciendo sin embargo poca anestesia o sedación.

Durante y después de la sedación hace falta vigilancia continua del paciente porque la depresión respiratoria, la complicación más temida de los bezodiazepínicos, puede ocurrir incluso después de la prueba.
Generalmente no hay personal ni espacio para esa vigilancia.

Puedo asegurar que:

          - La colonoscopia duele mucho si uno tiene inflamación del intestino grueso. Es un dolor a veces insoportable.

          - La colonoscopia no duele si el colon está sano, solo es molesta, pero la tensión nerviosa, aumentada por el tratamiento inhumano y la falta frecuente de comunicación aumentan la ansiedad propia de la exploración de modo que aumentan también las molestias.
No es nada agradable estar en una mesa medio desnudo(a) y que personas desconocidas te metan un tubo por el ano mientras que solo hablan entre ellos o te dicen: "esto no duele".

          -Muchos pacientes se niegan a someterse a más colonoscopias por todo lo que han sufrido. Si se trata de una enfermedad reciente y bien diagnosticada no hay problemas, pero puede ser peligroso cuando se trata de una enfermedad de más de 10 años de evolución y de una extensión grande, por el peligro de malignización.

          Son frecuentes las colonoscopias parciales porque el paciente pide a gritos que tienen que dejar de martirizarle. En estas circunstancias el endoscopista no puede hacer una colonoscopia en condiciones, tanto por las quejas del paciente como por su propio nerviosismo. En especial cuando se trata de descartar displasias y hay que tomar biopsias múltiples en todo el colon, o cuando uno quiere entrar en íleon terminal, hace falta que el paciente esté tranquilo.


EXIGENCIAS DE UNA BUENA SEDACION PARA LA COLONOSCOPIA.

Se trata de conseguir un nivel de ansiolisis, sedación, amnesia y analgesia adecuadas para la realización cómoda y correcta de la técnica sin la aparición de efectos indeseables. Para el caso de la colonoscopia, en la mayoría de los casos, el grado óptimo es aquél en el que el paciente se encuentre somnoliento o dormido pero responde coherentemente y rápidamente a órdenes verbales o táctiles suaves.

En determinados momentos de la técnica pueden ser necesarios grados más profundos de sedación por diferentes motivos: técnica muy dificultosa o aparición de mucho dolor como por ejemplo durante un brote de Colitis Ulcerosa.

Los objetivos fundamentales a cubrir son:
Para ello deben seguirse o cumplirse unas normas básicas:

Utilizar los fármacos llamados "ideales para la sedación'': rapidez de inicio de su efecto y fugacidad del mismo, sin efecto acumulativo tras dosis repetitivas, sin toxicidad, fácil de manejar, metabolismo poco influenciado por alteraciones funcionales de determinados órganos, sin interacción farmacológica indeseable y aplicable a todas las edades y situaciones clínicas y económicas.

Las benzodiacepinas de vida media corta como el midazolam responden a grandes rasgos a estas características.

Usar la vía intravenosa, preferentemente.

Dominar el uso de fármacos y/o fármacos en asociación: dosificación, efectos sistémicos, efectos indeseables.

Vigilar constantemente tanto el nivel de sedación como otros signos vitales : frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, tensión arterial, oximetría de pulso.

Disponer de material necesario para dicha monitorización y para asegurar el control de constantes vitales en el caso de aparición de efectos secundarios como la depresión respiratoria.

Disponibilidad y conocimiento del manejo de antagonistas.

Conocer el estado previo del paciente, sobre todo la existencia de patologías como: EPOC, HTA, hepatopatías, función renal, etcetera.

Por todo ello, lo ideal es que la sedación sea llevada a cabo por personal especializado como un anestesista por varias razones:

El anestesista tiene mucha experiencia con la sedación y puede adaptarla perfectamente al paciente en cuestión.

El anestesista puede dedicarse enteramente a la sedación y sus efectos secundarios, mientras el endoscopista se dedica enteramente a las imágenes endoscópicas.

El anestesista en caso de complicaciones, p.e. parada respiratoria, está capacitado para tratarlas, y por tanto procura tener a mano los aparatos y medicamentos para tal fin.

No obstante, en nuestros hospitales faltan generalmente el personal, el espacio y los medios.

¿Entonces, hay que dejar las cosas como hasta ahora?

Soluciones:
Disminuir la cantidad de colonoscopias, de modo que quede más tiempo por paciente.

La colonoscopia solamente es necesaria para el diagnóstico y para conocer la extensión. No es necesaria para conocer la actividad de la enfermedad. Cuando se trata de la Colitis Ulcerosa hay una excelente relación entre el índice de actividad de Truelove-Witts y la colonoscopia.

Este índice se basa en:

Velocidad de Sedimentación.
Hemoglobina.
Frecuencia cardíaca.
Cantidad de deposiciones.
Pérdida de sangre con las heces.
Fiebre.

Este índice sirve para el tratamiento y la evolución sin necesidad de la colonoscopia. Además se ha visto que tanto la preparación como la colonoscopia misma pueden empeorar el brote de la enfermedad porque son altamente irritantes.

El especialista, además de pedir la analítica para conocer la actividad, debe de palpar el vientre y usar su "ojo clínico'', un método muy abandonado en nuestra medicina tecnificada. Una buena relación médico-enfermo es esencial para que el especialista sin muchas pruebas se dé cuenta como está el paciente.

Si en un paciente grave el especialista quiere saber si hay úlceras profundas que indican la inminente necesidad de una operación se puede hacer una sigmoidoscopia rápida.

En la Enfermedad de Crohn la relación entre la colonoscopia (si hay Crohn en Colon) y el índice de la actividad es pobre. Además, hay tantos tipos de índices de actividad (V an Hees, Oxford, Puerta de Hierro, CDAI etc.) que este hecho ya por sí hace dudar de su valor. No obstante, personalmente creo que cada paciente de Crohn tiene su índice propio y que el especialisla que trata siempre a este paciente conoce estos signos y síntomas y por tanto sabe qué tipo de tratamiento hay que aplicar y como evoluciona el paciente. En un paciente la velocidad de sedimentación, las diarreas y las plaquetas son signos de actividad en otro son el proteinograma, el Hb y la PCR. Hay que palpar frecuentemente el vientre en vez de pedir directamente una colonoscopia. Se podría pensar que por falta de índices de actividad generalmente aceptados la colonoscopia sería la prueba más fidedigna, pero tampoco se correlaciona con los síntomas generales del paciente (malestar general, fiebre, dolor, astenia, pérdida de peso). El índice que más se usa en la investigación es el CDAI simplificado.

Para el Crohn en íleon terminal es difícil entrar con el endoscopio más allá de la válvula ileocecal por las frecuentes estenosis a este nivel. La prueba prínceps es la enteroclisis, ayudada por ecografía y TAC aunque no es definitiva para el diagnóstico.

En el Crohn la preparación para la colonoscopia y la prueba misma también irritan y pueden empeorar la enfermedad.

Como se trata generalmente de pacientes desnutridos, la preparación contribuye aun más a esta desnutrición.

El endoscopista tiene que hablar con el especiatista que mandó a hacer la colonoscopia y discutir con aquel la necesidad de la prueba si nota que no hay una indicación clara.

En la mayoría de los hospitales españoles se trabaja de 8 a 3. Nadie es capaz de concentrarse 7 horas seguidas. En la práctica se trabaja 45 horas, que es el máximo que uno puede dedicarse a este tipo de trabajo. En unos hospitales en España y en la gran mayoría en los demás países de la Unión Europea se trabaja mañana y tarde, y así hay mucho más tiempo (y energía) para dedicarse al paciente.

Hace falta anestesista en los casos de pacientes mayores, pacientes con enfermedades pulmonares, en especial EPOC, hepatopatías, encefalopatías y pacientes muy debilitados.

No obstante: en los casos de enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa, como se trata de pacientes jóvenes que, aparte de su enfermedad inflamatoria generalmente no tienen otras dolencias, el midazolam (dormicum*) es un buen sedante que el mismo endoscopista puede aplicar. La vida media es solo de una hora y deja amnesia. En mis visitas a hospitales extranjeros he preguntado frecuentemente si sedan a sus pacientes y la respuesta es siempre sí, usando midazolam o combinaciones; preguntando si lo hace un anestesista la respuesta es no, pero sí están respaldados o supervisados por anestesistas.

Sí hace falta la presencia de un anestesista en los casos de ancianos, cardiópatas, pacientes con EPOC, hepatopatías o encefalopatías.

Además he notado en los hospitales extranjeros que los endoscopistas en caso de depresión respiratoria del paciente, siempre son capaces de obtener rápidamente la ayuda de un anestesista y siempre tienen a mano tanto el antídoto como los aparatos para la reanimación.

El método para el uso de midazolam (Dormicum*) sin anestesista es el siguiente:

El enfermero coge una vía y el endoscopista mismo inyecta lentamente el midazolam (Dormicum*), empezando con 0,5 hasta 2-4 mg según el peso y la edad del paciente. El efecto es inmediato. Cuando nota que el paciente esté sedado empieza la colonoscopia. Se puede añadir luego mas Dórmicum. Las dosis generalmente se mueven entre 0,01 y 0,06 mg/kg.

Con esta sedación el paciente avisa cuando el endoscopista estira demasiado el colon.

Como no es posible que el endoscopista dedique suficiente atención a la respiración del paciente se coloca un oxímetro-pulsómetro en el dedo del paciente. Esto es una prueba muy sensible y avisa antes de ocurrir hipoxemia sintomática. La depresión respiratoria es rara en personas jóvenes. En ancianos hay que tener más cuidado.

Si resulta que el oxímetro empieza a avisar se puede inyectar el antídoto: Flumazelino (Anexate*), un antagonista benzodiazepínico; una ampolla de 0,5 mg en 15 segundos.

Los pacientes ambulatorios se quedan después de la prueba una hora en un sillón en una habitación cercana, bajo vigilancia de un auxiliar.

Bajo estas condiciones y teniendo a mano todo lo que los anestesistas dicen necesitar en caso de complicaciones el riesgo para el paciente y el colonoscopista es mínimo. Y el beneficio para ambos es grande:

Molestias para el paciente: mínimas, calidad de las colonoscopias: máxima.

Y no hablemos de la prevencióm del cáncer de colon.

Una buena relación con los anestesistas y una buena organización es necesaria.

Y no echemos siempre la culpa a las autoridades y el presupuesto: una buena organización ahorra dinero.

Carmen Avellaneda - anestesista.
León Pecasse - Internista.
Ambos enfermos de Crohn.

Hospital Universitario de Málaga
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