Los efectos indeseables de los corticoides, cómo evitarlos y tratarlos.

Por Dr.León Pecasse

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Estos efectos empiezan generalmente después de un mes a dosis mayores de 10mg de Prednisona o su equivalente, es decir >8 mg Metilprednisona o 15mg de Deflazacort.

Influyen los factores siguientes :

• Dosis diaria en mg/kg de peso. 10mg de Prednisona no es tratamiento, sólo paraliza las glándulas suprarrenales. Dosis a más de 1 mg/kg/día apenas tienen más efecto beneficioso, pero sí aumentan los efectos indeseables.
• Idiosincracia del paciente. Algunos apenas tienen efectos indeseables, otros son destrozados.
• Estado de nutrición. Cuanto peor nutrido, peor los efectos secundarios de los corticoides. Dos efectos empiezan desde el primer día: la disminución de las defensas contra infecciones y el efecto psíquico. Los demás efectos suelen aparecer a partir de un mes.

Efectos estéticos

• Cara de luna llena y joroba de búfalo.
• Vello en los brazos y piernas.
• Estrías parecidas a las estrías gravídicas.
• Aumento de peso.
• Hematomas en la piel por roces insignificantes.
• Acné.

El aspecto típico de estos pacientes es: cara de luna llena, tronco obeso y piernas y brazos delgados. Ninguno de estos efectos es permanente, con excepción de las estrías, pero a veces producen en los pacientes una depresión importante, que se añade a la depresión secundaria por padecer una enfermedad crónica y que no debemos de menospreciar.


Efectos sobre la inmunidad.
Son muy frecuentes las infecciones por hongos, en especial vaginitis por Cándida Albicans, pero no hay que olvidar que la Cándida también puede afectar a la retina al igual que el herpes virus, tampoco hay que olvidar la tuberculosis, incluso la tuberculosis intestinal, que tiene los mismos síntomas que el Crohn y el aumento de la incidencia del Citomegalovirus. Este último hay que descartarlo si un paciente resulta "corticorresistente". Lógicamente, estos efectos son más importantes si el paciente toma al mismo tiempo azatioprina o mercaptopurina. Que un paciente tome corticoides o inmunosupresores no impide darle las vacunas apropiadas. Funcionarán menos que en personas no inmunodeprimidas, pero este defecto no es comparable con la inmunodepresión del SIDA. Generalmente se evitan las vacunas con virus vivos atenuados.


Efectos Psíquicos
A veces beneficiosos: el paciente se vuelve eufórico y le entra mucho apetito, lo que le conviene si está malnutrido. A veces, este aumento del apetito es tan grande que, junto con los edemas producidos por los corticoides, producen una obesidad muy1lamativa por lo cual la autoestima de los pacientes sufre aun más.

A veces los corticoides producen irritación, intranquilidad, confusión, depresión, falta de concentración e insomnio. Dado que la misma enfermedad puede producir estos síntomas, a veces es difícil diferenciar la causa de los trastornos psíquicos. A veces el paciente está completamente desorientado y le falta tanto la concentración que tiene que dejar de estudiar. Otras veces hay psicosis franca.


Cataratas
Conozco varios jóvenes que ya han necesitado el implante de lentes artificiales. Esto parece una solución fácil pero no hay que olvidar que estas lentes carecen del poder de acomodación de modo que necesitan además gafas para leer o gafas con graduación continua.


Diabetes
Generalmente en personas predispuestas con historia familiar. Esta diabetes puede ser muy severa cuando el tratamiento corticoideo es largo y a veces es irreversible.


Gastritis o Ulcera Gastroduodenal
Si sospechamos una úlcera hay que realizar una gastroscopia para descartar Crohn en estómago o Helicobacter pílori. Conviene dar a todo el mundo un anti-H2 en caso de corticoides a dosis de 1 mg/kg/día de Prednisona. Si las dosis son menores, el dar anti-H2 depende de la anamnesis del paciente. A veces un antiácido es suficiente.


Osteoporosis
Muchas veces olvidado porque su efecto es muy a largo plazo. No obstante, conozco varios jóvenes que han menguado hasta 1Ocm a causa de aplastamientos vertebrales. No hay que olvidar que hay más factores que predisponen para la osteoporosis:

• La falta de ejercicio y el estar en la cama durante mucho tiempo.
• La prohibición de leche y lácteos sin dar al paciente preparados con suficiente calcio. Se necesitan al menos 400 mg de calcio elemental al día = 1 litro de leche. Si el paciente no tolera la leche, que pruebe primero la leche descremada.
• No tomar el sol o no tomar vitamina D (500- 1000 Ul/día).
• Fumar.
• Tomar colestiramina 3 veces al día de modo que toda la vitamina A+D es secuestrada. Hay que dejar 4 horas entre la colestiramina y la toma de vitaminas liposolubles.
• Desnutrición y falta de absorción de calcio.
• En la mujer: la falta de estrógenos por insuficiencia ovárica y la consiguiente amenorrea. No me refiero sólo a la mujer postmenopáusica sino también a chicas jóvenes que durante años no ovulan por la actividad de su enfermedad. En especial la mujer es vulnerable en cuanto a su esqueleto. La calcificación del esqueleto debe de ser máxima a los 30 años. Si la mujer a esta edad ya tiene osteoporosis, su esqueleto será muy frágil cuando llegue a la menopausia.
  La única medida válida para conocer la osteoporosis es la densitometría. Según la literatura hasta un 80% de los enfermos de Crohn tienen osteoporosis. Una vez diagnosticada hay que usar Fosamax, la prevención es leche o calcio con vitamina D, junto con ejercicio y tomar el sol con moderación. Una vez osteoporosis en la juventud, habrá fracturas a partir de los 50 años! Parte del dolor de espalda de la cual se quejan tantos enfermos, es por la osteoporosis vertebral, antes del colapso del cuerpo vertebral, y por supuesto después.
  La mujer postmenopáusica con osteoporosis y EIl debe de tomar estrógenos combinados bajo buen control médico (mamografía y Papaniculao).

Catabolismo Protéico
Esto puede ser tan grave que el paciente no puede subir escaleras y que cada movimiento le cuesta. Lógicamente este factor agrava la malnutrición proteica típica en los pacientes con EIl.


Hipopotasemia
Este efecto de los corticoides en sí no es grave pero junto con las pérdidas por diarreas y vómitos, agravado por la falta de ingesta de frutas y verduras, puede producir una debilidad muscular que se suma a la debilidad por el catabolismo proteico. La queja principal de muchos pacientes es su cansancio y la falta de fuerza. Esta debilidad es multifactorial y en parte es yatrogénica. La analítica de los iones no siempre indica la falta real de potasio, porque el potasio es más intracelular. Potasio en el límite bajo en estos pacientes necesita tratamiento, lo cual es fácil si sabemos que los plátanos tienen mucho potasio y además es un antidiarreico. Si no es suficiente, dar Potasión.


Hipertensión arterial
A veces compensa la hipotensión frecuente de estos pacientes con EII. Esta hipertensión va junto con la retención de sodio, los edemas y el aumento de peso.


Crecimiento
En los niños produce un retraso importante en el crecimiento que se añade al retraso por la malnutrición.


Osteonecrosis
Osteonecrosis, sobre todo de la cabeza de fémur. Hay que estar atento a esta complicación (un 4% de los pacientes) cuando se quejan de dolor en la ingle al andar.
Diagnosticado en estadio precoz se puede hacer un autoinjerto. Si ya está destrozada la cabeza, sólo sirve la prótesis de cadera, que en una persona joven significa: cada 1O-15 años una prótesis nueva.


Como evitar los efectos indeseables de los corticoides ?

• No usar corticoides en la EII crónica continua (un 5- 10% de los pacientes con EII).
• No usar los corticoides para prevenir brotes.
• No usar corticoides cuando los síntomas del paciente son producidos por complicaciones de la Ell: abscesos, fistulas, estenosis fibrosas o infecciones.
• Cambiar los corticoides normales por ENTOCORD cápsulas cuando se trata de Crohn en íleon terminal y lo colon ascendente (pronto vendrán los enemas ENTOCORD para la colitis izquierda).
• Disminuir la dosis de corticoides en cuanto el paciente se siente mejor, incluso después de un par de días y no usar un esquema fijo. De este modo, la bajada puede ser más rápida en la mayoría de los pacientes.
• Usar alimentación enteral en pacientes con brotes leves de Crohn en vez de corticoides.
• Usar alimentación enteral en pacientes con brotes moderados de Crohn con menos corticoides, p.e. 112 mglkg/día.
• Inmunosupresores. En especial lmurel o mercaptopurina. Si hay efectos secundarios que obligan a suspenderlos o si no funcionan dentro de medio año, dar Metotrexate en vez de corticoides.
• Un cambio de vida: no fumar (Crohn), más descanso, menos stress, una vida más sana.
• Cirugía cuando se trata de un paciente corticodependiente con mala calidad de vida. Es mejor una colectomia que corticodependencia con mala calidad de vida. En el Crohn la corticodependencia es indicación de cirugía si el paciente no mejora con las otras medidas anteriormente mencionadas.

El Deflazacort tiene pocas ventajas sobre la prednisona y, además, estas ventajas han sido poco confirmadas por ensayos clínicos. Si un médico a pesar de todo esto sigue dando corticoides normales durante mucho tiempo, no conoce a fondo los corticoides.


León Pecasse

Cronica 43 Octubre 1998