LA COLONOSCOPIA Y LA SEDACION CON MIDAZOLAM (Dormicum*)

por Dr. Leon Pecasse, fundador de ACCU
Médico Internista Jubilado del Hospital Universitario de Málaga


La colonoscopia sigue siendo la prueba más importante para el diagnóstico de las enfermedades del colon, entre ellas la Colitis Ulcerosa y la Enfermedad de Crohn en colon.

Para el paciente la prueba es muy dolorosa si tiene inflamación del colon y para el endoscopista, un paciente sedado le hace mucho más fácil llegar hasta el ciego e incluso entrar hasta el íleon terminal. En la enfermedad de Crohn es necesario seguir hasta el ciego aunque no se vean anomalías en los primeros tramos del colon.

En una reunión dijo el famoso endoscopista Dr. Armengol de Barcelona, referiéndose a la colonoscopia:

"El paciente tiene derecho a no sufrir innecesariamente" .

Igualmente en la Declaración de los Derechos del Paciente formulada en Lisboa 1981 y en Bali 1995 por la Asociación Médica Mundial, en el párrafo 10-b se lee:


"El paciente tiene derecho al alivio de su dolor según los conocimientos médicos actuales".


No obstante, en España todavía se siguen practicando las colonoscopias sin sedación por las razones siguientes:

  1. Hay una sobrecarga grande de trabajo, y esto implica que el especialista no tenga tiempo para dedicarse a la sedación.
  2. Hay un desconocimiento grande acerca del tratamiento con midazolam, el sedante más usado en los demás países de la Unión Europea. El especialista piensa que es un medicamento peligroso y que hace falta la asistencia de un anestesista. El midazolam no es un anestésico, el paciente sigue consciente y avisa cuando tiene dolor pero luego no recuerda nada de la prueba.
  3. A veces, el especialista no es sensible al dolor ajeno : "El dolor propio es insoportable, el dolor ajeno es exagerado", comentarios como "esto no duele tanto, qué quejica eres" son frecuentes.
  4. Después de la sedación con midazolam hace falta que el paciente ambulatorio se quede una hora bajo vigilancia, debido a que la depresión respiratoria puede ocurrir después de la prueba. Generalmente no hay personal ni espacio para esta vigilancia.
  5. Algunos endoscopistas piensan que la causa del dolor es debida sólo a la ansiedad e inyectan 10 mg de Valium. Este ansiolítico no es un analgésico y además es un benzodiazepínico de larga duración (semivida plasmática eficaz 15-60 horas), lo que implica que el paciente ambulatorio no podrá conducir ni trabajar durante más de 24 horas, y nadie le avisa de este peligro. El midazolam al contrario, tiene un efecto amnésico fuerte y deja de funcionar al cabo de unas horas (semivida plasmática eficaz 1-3 horas).


Puedo asegurar que:

La colonoscopia duele mucho si se tiene inflamación del intestino grueso. Es un dolor a veces insoportable.

La colonoscopia no duele y sólo molesta si el colon está sano, pero la tensión nerviosa, aumentada por el tratamiento inhumano y la falta frecuente de comunicación, hace que la ansiedad propia de la exploración sea más grande y aumenten también las molestias. No es nada agradable estar en una mesa medio desnudo(a) y que personas desconocidas te metan un tubo por el ano mientras sólo hablan entre ellos o te dicen: "esto no duele".

Muchos pacientes se niegan a someterse a más colonoscopias por todo lo que han sufrido. Si se trata de una enfermedad reciente y bien diagnosticada no hay problemas, pero puede ser peligroso cuando se trata de una enfermedad de más de 10 años de evolución y de una extensión grande por el peligro de malignización.

Las soluciones:
  1. Disminuir la cantidad de colonoscopias, de este modo se podrá disponer de más tiempo para cada paciente.
    La colonoscopia solamente es necesaria para el diagnóstico y la extensión, no siendo necesaria para conocer la actividad de la enfermedad.


    Cuando se trata de la Colitis Ulcerosa hay una excelente relación entre el índice de actividad de Truelove- Witts y la colonoscopia, este índice se basa en :

    Velocidad de Sedimentación Hemoglobina
    Frecuencia cardíaca Cantidad de deposiciones
    Pérdida de sangre con las heces. Fiebre.


    Este índice sirve para el tratamiento y la evolución sin necesidad de la colonoscopia. Además, se ha visto que tanto la preparación como la colonoscopia misma, pueden empeorar el brote de la enfermedad, ya que son altamente irritantes.


    En la Enfermedad de Crohn, la relación entre la colonoscopia (si hay Crohn en el Colon) y el índice de la actividad es pobre. Además, hay tantos tipos de índices de actividad (Van Hees, Oxford, Puerta de Hierro, CDAI etc.) que este hecho en si, ya hace dudar de su valor. No obstante, personalmente creo que cada paciente de Crohn tiene su índice propio y que el especialista que trata siempre a este paciente conoce estos signos y síntomas, por tanto, sabe qué tipo de tratamiento hay que aplicar y cómo evoluciona el paciente. En un paciente la velocidad de sedimentación y las plaquetas son signos de actividad, en otro son el proteinograma, el Hb y la PCR. Hay que palpar frecuentemente el vientre, en vez de pedir directamente una colonoscopia.


    Se podría pensar, que por falta de índices de actividad generalmente aceptados, la colonoscopia sería la prueba más fidedigna, pero tampoco se correlaciona con los síntomas generales del paciente (malestar general, fiebre, dolor, astenia, pérdida de peso). Para el Crohn en íleon terminal, es difícil entrar con el endoscopio más allá de la válvula ileocecal por las frecuentes estenosis a este nivel. La prueba principal es la enteroclisis, ayudada por una ecografía y un TAC aunque no es definitiva para el diagnóstico. En el Crohn, la preparación para la colonoscopia y la prueba misma también irritan y pueden empeorar la enfermedad. Como se trata generalmente de pacientes desnutridos, la preparación contribuye aun más a esta desnutrición.


    El endoscopista tiene que hablar con el especialista que mandó a hacer la colonoscopia y discutir con aquel la necesidad de la prueba si nota que no hay una indicación clara.


  2. En la mayoría de los hospitales españoles el horario de trabajo es de las ocho de la mañana a las tres de la tarde. Nadie es capaz de concentrarse siete horas seguidas, en la práctica se trabaja de cuatro a cinco horas, que es el máximo que uno puede dedicarse a este tipo de trabajo. En algunos hospitales de España, y en la gran mayoría de los demás países de la Unión Europea se trabaja mañana y tarde, de esta forma hay mucho más tiempo y energía para dedicarse al paciente.


  3. No hace falta un anestesista, el enfermero puede coger una vía y el endoscopista inyectar lentamente el midazolam (Dórmicum*), 2-4 mg según el peso y la edad del paciente. Cuando nota que el paciente está sedado puede empezar la colonoscopia y, si es necesario, se puede añadir después más Dórmicum.

    Como no es posible que el endoscopista dedique suficiente atención a la respiración del paciente se coloca un oxímetro-pulsómetro en el dedo del paciente, ésta es una prueba muy sensible que avisa antes de que ocurra una hipoxemia sintomática. La depresión respiratoria es rara en personas jóvenes, aunque con los ancianos hay que tener más cuidado. Si resulta que el oxímetro empieza a avisar que hay problemas se puede inyectar el antídoto: Flumazelino (Anexate*), un antagonista benzodiazepínico, una ampolla de 0'5 mg I.V. en 15 segundos. También, se puede usar el Naloxone, 0'4-0'8 mg I.V., un antagonista opiáceo.


Dr. Leon Pecasse.
Fundador de ACCU
Médico Internista Jubilado del
Hospital Universitario de Málaga

CRONICA 39 - Septiembre 1997
CRONICA 47 - Octubre 1999