IX Asamblea General Ordinaria ACCU España
Linares-Jaen , 29 de Septiembre de 1999
Charlas Médicas sobre la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Ponencia : Manifestaciones Oftalmológicas de la EII y su tratamiento.
Dr.Tibulcio Ibañez Alcaide, Jefe de Sección del Servicio de Oftalmología del Hospital San Agustin de Linares
Estoy seguro de que van a sentirse defraudados, porque hablar en poco tiempo de todas las manifestaciones oftalmológicas de la E.I.I., es imposible. Para algunos puede ser excesivo, y a otros les parecerá muy breve porque han padecido alguna de las manifestaciones e indudablemente no vamos a poder profundizar en ninguna, sin embargo después habrá un tumo de preguntas y siempre que lo necesiten, nos tendrán a su disposición.
La conferencia la hemos dividido en dos partes, en primer lugar, yo les hablaré de las manifestaciones de la E.I.I. a nivel ocular, posteriormente, el Dr.Martínez Montes les hablará de las complicaciones oftamológicas del tratamiento de la E.I.I., es decir, son dos partes muy bien diferenciadas, aunque ustedes habrán visto que en las publicaciones se hace referencia indistintamente a complicaciones de la E.I.I., cuando en el primer caso se trata de manifestaciones extraintestinales, en este caso oftalmológicas, de una enfermedad fundamentalmente intestinal.
Hay aspectos comunes de todas las manifestaciones oftalmológicas de la E.I.I. entre los cuales, que también son frecuentes en la E.I.I., están las "alteraciones inmunológicas". De ellas vamos a mencionar lo más importante:
Disminución de la inmunoglobulina A, aumento de las inmunoglobulinas G y M, del mismo modo existen unos inmunocomplejos circulantes. Parece ser que la disminución de la inmunoglobulina A durante la fase aguda de afectación ocular está condicionada porque esa inmunoglobulina entra a formar parte de los inmunocomplejos circulantes que son muy importantes en la patogenia de todo este tipo de enfermedades. Otro aspecto que debemos tener en cuenta es el terreno genético. También han oído hablar de los antígenos de histocompatibilidad, siendo muy frecuente la presencia del HLA B27.
En cuanto a los "factores de riesgo" para los enfermos de E.I.I. de padecer alguna manifestación oftalmológica, mencionaremos en primer lugar la frecuencia y diremos que se estima entre el 8 al l0%. La edad en que suelen presentarse estas manifestaciones es variable, aunque suele tratarse de adultos jóvenes con más frecuencia del sexo femenino. El tipo de E.I.I también condiciona mucho la posibilidad de la afectación oftalmológica, siendo la Enfermedad de Crohn, sobre todo cuando es de asiento cólico, la que juega un papel determinante en la aparición de uveitis y escleritis, que son las más importantes afecciones oculares que trataremos.
También las complicaciones anoperineales y rectales favorecen la aparición de afectación ocular.
Muy importante es, además, el grado de actividad de la E.I.I., encontrándose un paralelismo en los brotes de la E.I.I. con los brotes de las manifestaciones oftalmológicas que suelen tener carácter recidivante, aunque es en el primer año después de las primeras manifestaciones digestivas importantes cuando son más frecuentes las manifestaciones oftalmológicas. En cuanto a las infecciones, ya saben ustedes que hay una predisposición a las infecciones urinarias, pulmonares, intestinales, y hay que señalar que suelen coincidir o más bien preceder a las manifestaciones inflamatorias oculares. Otras manifestaciones extra-digestivas del tipo articular, ya sea artritis periférica o artritis axial, y del tipo cutáneo como eczema, urticaria, pioderma, favorecen en gran medida la aparición de problemas oftalmológicos.
A continuación repasaremos brevemente las manifestaciones oftalmológicas de la E.I.I., deteniéndonos sólo en las más importantes. Podemos encontrar afectada cualquier estructura ocular y de los anejos oculares. En los párpados podemos encontrar una plefaritis. que es un proceso inflamatorio caracterizado por presentar enrojecimiento o formación de "caspa" a nivel del borde del párpado, y que se acompañia de picor y sensación de cuerpo extrañio, se trata de un proceso benigno pero con frecuencia difícil de tratar, y que responde al tratamiento antibiótico y al mantenimiento de medidas higiénicas muy escrupulosas con lavados del borde libre. Otra afección parpebral es el "edema", que no es más que un aumento de líquido en el párpado y que está en relación con procesos alérgicos, siendo benigno y sin mayor transcendencia.
Una de las manifestaciones más frecuentes de la E.I.I. a nivel ocular asienta en la conjuntiva, afectándose esta en fonna de conjuntivitis , tratándose generalmente de conjuntivitis infecciosas que se tratan con antibióticos en forma de colirios, aunque a veces son conjuntivitis más banales.
También podemos encontrar "ulceraciones conjuntivales", que están relacionadas con una alteración en la absorción de la vitamina A, denominándoseles manchas de Bitot. Otra alteración conjuntival es el folículo que es una infiltración celular de la conjuntiva, que no suele necesitar tratamiento.
En las vías lagrimales podemos encontrar dos tipos de manifestaciones: Síndrome de ojo seco, caracterizado por una alteración de la película lagrimal que produce una alteración en la lubrificación de la superficie ocular y que los pacientes refieren como una sensación de sequedad y de cuerpo extrañio, que en la mayoría de las veces responde adecuadamente al tratamiento con sustitutos de la lágrima. La "epifora" es la otra manifestación, que se produce por existir una infiltración inflamatoria en la mucosa de las vías lagrimales de drenaje, que origina un estrechamiento de estas con el consiguiente lagrimeo.
A nivel "orbitario" podemos encontrar "exoftalmos", que es una protusión del globo ocular producido por un edema retroocular de la grasa orbitaria en el caso que nos ocupa y que es importante hacer el diagnóstico diferencial con otras causas, fundamentalmente tumorales y tiroideas. La "celulitis orbitaria" es un problema infeccioso que afecta a los tejidos orbitarios, y que en la época preantibiótica, llegaba a comprometer la vida del paciente porque la infección podía extenderse a nivel intracraneal, su tratamiento consiste en la administración de antibióticos. La "miositis" se produce por una infiltración inflamatoria de los músculos oculares que cursa con dolor, con dipropia, a veces hay una reacción inflamatoria de la musculatura ocular que cursa con dolor y diplopia, evolucionando favorablemente con el tratamiento antiinflamatorio adecuado.
La córnea, puede verse afectada por una "queratitis", que es un defecto del epitelio corneal que se aprecia fácilmente tiñendo con fluoresceina y que suele evolucionar favorablemente, aunque a veces puede persistir durante varios meses. Más importantes son las úlceras corneales, que suelen ser secundarias a procesos autoinmunes asentando en la periferia de la cómea y que requieren estrecha vigilancia, ya que su progresión puede originar la perforación del globo ocular e incluso la pérdida de éste.
En retina podemos encontrar una manifestación poco habitual, aunque llamativa, la hemorragia macular, que cursa con una alteración brusca de la visión, la presencia de un escotoma central, una mancha en el centro del campo visual, que no tiene tratamiento específico y que su pronóstico va a estar condicionado por su extensión y por el tiempo que larde en reabsorberse. En la "trombosis arterial" lo que ocurre es que hay una obstrucción de la arteria central de la retina o de sus ramas, interrumpiéndose el flujo sanguíneo y originando un cuadro dramático con pérdida total de la visión en el caso en que la obstrucción sea de la arteria central, con muy mal pronóstico. Las "vasculitis retinianas" también son frecuentes en procesos de origen inmunológico, presentándose como una alteración en la pared vascular tratándose de periartritis si están afectadas las arterias y de periflebitis si se trata de las venas, siendo más frecuente en estas últimas, caracterizándose por una infiltración inflamatoria por la pared vascular que origina una alteración de la permeabilidad vascular que podemos detectar mediante una angiografía fluoresceínica mostrándonos como el componente plasmático de la sangre difunde a través de la pared vascular alterada.
A nivel de "nervio óptico" pueden presentarse una "papilitis" o una "neuritis retrobulbar", tratándose en realidad de la misma afección con distinta localización, la primera es una alteración inflamatoria de la cabeza del nervio óptico que se acompañia de una severa pérdida de visión, que podemos apreciar fácilmente explorando el fondo del ojo, la segunda tiene un asiento más posterior y aunque la sintomatología es la misma, el examen de fondo de ojo no muestra alteraciones por lo que podemos decir que el paciente no ve y el médico tampoco. Ambas requieren tratamiento esteroideo.
A continuación hablaremos de las manifestaciones más típicas, aunque no patognomónicas de la E.I.I., que se sitúan a nivel escleral y uveal. La esclera puede verse afectada por lo que denominamos epiescleritis y la escleritis.
La "epiescleritis" es una afección inflamatoria localizada de la "epiesclera", el tejido que hay inmediatamente debajo de la conjuntiva, que se puede diagnosticar fácilmente presionando con suavidad y viendo que hay una hiperemia debajo de la conjutiva, y que cursa con molestias del tipo de sensación de cuerpo extraño de dolor y de lagrimeo observándose enrojecimiento localizado, siendo su tratamiento la aplicación de antiinflamatorios no esteroideos.
Mucho más seria es la "escleritis" pudiendo tratarse de escleritis nodulares o de escleritis necrotizantes, siendo la primera más leve y caracterizándose por la aparición de un nódulo inflamatorio localizado que se tratará con antiinflamatorios no esteroideos.
La escleritis necrotizante es mucho más grave porque se produce una destrucción del tejido escleral con exposición de los tejidos subyacentes y hemiación de la uvea, se trata de una enfermedad muy ligada a procesos reumáticos, que como sabemos también están relacionados con la E.I.I.
El tratamiento de las escleritis consiste en la administración de antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos a nivel general, siendo muchas veces necesario el tratamiento inmunosupresor y siempre una estrecha vigilancia por tratarse de una enfermedad grave y con carácter recidivante.
La manifestación reina a nivel ocular de la E.I.I. es la uveitis. Puede tratarse de una iritis (uveitis anterior) que es la más frecuente o de una uveitis posterior.
La iritis se caracteriza por la presencia de un ojo rojo con dolor moderado intenso, visión borrosa y pérdida de la transparencia de humor acuoso que puede apreciarse fácilmente explorando con lámpara de hendidura. Es importante no confundirla con una conjuntivitis, que es una enfermedad banal como hemos visto, siendo muy importante la exploración con lámpara de hendidura para apreciar la turbidez del humor acuoso (efecto tyndall),y la presencia de detritus celulares y protéicos depositados en la parte inferior de la cámara anterior (hipopión). Es imprescindible el tratamiento con medriaticos que son unos fármacos para dilatar la pupila evitando que el iris se adhiera al cristalino formando sinequias que pueden impedir la libre circulación del humor acuoso dando lugar a la presentación de un glaucoma por bloqueo pupilar con repercusiones muy serias sobre la visión. Además hay que administrar tratamiento antiinflamatorio esteroideo local.
La uveitis posterior es menos frecuente en el contexto de la E.I.I. y en ellas las alteraciones inflamatorias están situadas en la uvea posterior y para su tratamiento necesitan administración de corticoides por vía sistémica.
Con frecuencia se debe recurrir al tratamiento inmunosupresor y, excepcionalmente, al tratamiento quirúrgico mediante la realización de una vitrectomía. También es fundamental en el tratamiento de la E.I.I. ya que con frecuencia observamos una rápida mejoría de la uveitis al controlarse el brote de la E.I.I.
Las resecciones intestinales se han realizado en casos de uveitis refractarias al tratamiento y, aunque las han mejorado, no han podido evitar las recidivas.
CRONICA 50 - Julio 2000
