CICLOSPORINA Y COLITIS ULCEROSA,
¿EN QUE PUNTO ESTAMOS?(II)
Dra. Lucía Navazo
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Ntra. Sra. De Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
Valoración de los pacientes a largo plazo.
Hay dos aspectos para analizar en los pacientes que entran en remisión con ciclosporina en el brote grave corticorrefractario. Por un lado el tratamiento farmacológico de mantenimiento más adecuado y por otro el índice de colectomía durante el seguimiento.
Tratamiento de mantenimiento
Los pacientes que responden a la ciclosporina endovenosa se les pasa a pauta oral de ciclosporina, pero el índice de recurrencia es muy alto, no estando su uso aconsejado más de 3-6 meses. Varios estudios indican que la azatioprina es más eficaz en el mantenimiento de la remisión inducida por la ciclosporina. El estudio de Cohen–con un seguimiento de 5.5 años- demuestra que el porcentaje de pacientes que mantiene la remisión a largo plazo es mayor en el subgrupo de pacientes en los que se añadió azatioprina o 6 mercaptopurina en el tratamiento, evitando la colectomía. En general esto esta avalado por el efecto conocido de la azatioprina/6-mercaptopurina en el mantenimiento de la remisión en la enfermedad inflamatoria intestinal, más que por estudios controlados en pacientes con colitis ulcerosa severa corticorrefractaria controlada con ciclosporina.
En cuanto al seguimiento a largo plazo y el índice de colectomía hay pocos datos disponibles. En la revisión de Blomberg y Järnerot cuando analizan las series con un seguimiento de al menos 6 meses, recopilan 225 pacientes, de ellos 29% precisaron una colectomía inicial. De los 159 pacientes restantes, 36% tuvo una colectomía durante el seguimiento posterior. Así el 45% de la población inicialmente estudiada necesitó cirugía.
McCormack en un estudio retrospectivo 46 pacientes con colitis ulcerosa severa eran tratados con ciclosporina endovenosa, los respondedores siguieron con ciclosporina oral 3 meses, descenso de corticoides y al suspender la ciclosporina continuaban su tratamiento habitual (todos con aminosalicilatos, excepto 4 en que se indicó azatioprina). El 69% de los pacientes tuvo una buena respuesta inicial a la ciclosporina. El 31% no respondieron, uno de ellos tuvo respuesta al introducir azatioprina y los 13 restantes fueron colectomizados (10 de urgencia y 3 programadas). De los pacientes respondedores a ciclosporina endovenosa, 9 tuvieron recaída precoz -<3 meses- lo que supone el 20% del grupo tratado y todos ellos fueron intervenidos. Veintitrés pacientes tuvieron una respuesta mantenida y de ellos 11 tuvieron recaída en un seguimiento medio de 22 meses, siendo 5 finalmente colectomizados. En resumen, del grupo global el 41% (19 pacientes) no precisaron colectomía, con un seguimiento medio de 22.5 meses (rango 4-68 meses), y 12 de ellos no tuvieron ninguna recaída (26%).
Del grupo total el 59% precisó colectomía inicial o durante el seguimiento. Concluyen que el beneficio de la ciclosporina a corto plazo y la remisión a largo plazo aunque sea en un número bajo de pacientes, justifica su uso en el manejo de estos enfermos.
Cohen en uno de los estudios con un seguimiento más prolongado (5 años), de 42 pacientes tratados con ciclosporina endovenosa en colitis ulcerosa corticorrefractaria tiene una respuesta inicial del 86%, de los cuales al finalizar el seguimiento 28% habían sido sometidos a colectomía, estando 72% pacientes en buena situación. Del grupo total de 42 pacientes, un 38% precisaron colectomía, esto supone que el 62% pacientes estaban bien a los 5.5 años de seguimiento. Al 69% de los pacientes respondedores se les había pautado tratamiento con azatioprina o 6 mercaptopurina de mantenimiento y en este subgrupo el 80% se mantenían en remisión a los 5.5 años de seguimiento.